Perihal :Permohonan Surat Izin Kerja Kesehatan Masyarakat (SIKKM)

KepadaYth :
KepalaDinasPenanaman Modal
Dan PelayananTerpaduSatuPintu
KabupatenTangerang
di-
Tigaraksa

Denganhormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NamaLengkap : …………………………………………………………..
Tempat/TanggalLahir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
JenisKelamin : …………………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………………..
TahunLulusan : …………………………………………………………..
Nomor STR : …………………………………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Kesehatan
Masyarakat (SIKKM)pada………………………………. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan
atau tempat praktik dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama inidilampirkan :
1. Foto Copy SIK Pertama/kedua (SIK yang sudah dimilki)
2. Surat keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
3. Pas foto sebanyak 4x6 sebanyak 3 (Tiga) lembar
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy KTP
7. Foto Copy STR yang masih berlaku
8. Foto Copy Ijazah
9. Foto Copy Izin operasional Sarana Fasyankes

…………………….. 20……..
Yang memohon,

Materai 6000,-
(………………………….)