Dx : bersihan jalan napas tidak efektif

Slki :

1. Bersihan jalan napas

Kriteria hasil :
- Menurun produksi sputum
- Menurun dispnea
- Menurun gelisah
- Menurun frekuensi napas
- Menurun pola napas
2. Kontrol gejala
Kriteria hasil :
- Meningkat kemampuan memonitor munculnya gejala secra mandiri
- Meningkat kemampuan memonitor lama bertahannya gejala
- Meningkat memonitor frekuensi gejala
- Meningkat kemampuan melakukan tindakan pencegahan
- Meningkat kemampuan melakukan tindakan untuk mengurangi gejala

SIKI :

1. Manajemen jalan napas

Tindakan :
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenanjalan napas dengan heat-tilt dan chin-lift

- Posisikan semi fowler tau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Pemantauan respirasi
Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
 - Monitor saturasi oksigen

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kodisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Dx : pola napas tidak efektif

SLKI :

1. Pola napas
Kriteria hasil :
- Menurun dispnea
- Menurun pemanjangan fase ekspirasi
- Membaik frekuensi napas
- Membaik kedalaman napas
- Meningkat ventilasi semenit
2. Berat badan
Kriteria hasil :
- Membaik berat badan
- Membaik tebal liptan kulitmembaik indeks masa tubuh

SIKI :

1. Manajemen jalan napas

Tindakan :
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenanjalan napas dengan heat-tilt dan chin-lift

- Posisikan semi fowler tau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Pemantauan respirasi
Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kodisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

DX ; penurunan curah jantung

SLKI:
1. Curah jantung
Kriteria hasil :
- Meningkat kekutan nadi perifer
- Menurun dispnea
- Menurun oliguria
- Menurun ortopnea
2. Perfusi serebral
Kriteria hasil :
- Meningkat tingkat kesadaran
- Meningkat kognitif
- Menurun tekanan intrakaranial
- Membaik teekanan drah sistolik
- Membaik teknan darah diastolik

SIKI :

1. Perawatan jantung
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor EKG 12 sadapan
Terapeutik
- Posisikan pasie semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan kelurga untuk memodifikasi gaya hidup sehat
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
Edukasi
- Anjurkan beraktivitasbfisik sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiritmia, jika perlu
2. Manajemen syok
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonalmonitor status oksigenasi
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOT
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Berikan posiisi syok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberin infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa\
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 ml/kgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu