PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

Kasus

Tn. Y.dirawat di ruangan Kelimutu RSUD Prof. Dr.W.Z Johannes Kupang

dengan diagnosa medis CKB (Cedera Kepala Berat).Nomor Rekam medik pasien
adalah 493383. Usia pasien 51 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku Timor,
menganut agama Islam pekerjaan pasien adalah sebagai petani, Pendidikan
terakhir SD (Sekolah Dasar), dan bertempat tinggal di Oemofa , Naibonat.
Tanggal pengkajian Minggu, 31.oktober 2020 pasien jatuh dari pohon kelapa
setinggi 10 meter jam 06.00 pagi tanggal 27Oktober 2020 dan tidak sadarkan diri,
setelah itu keluarga(istri Ny.s)dan 2 orang anaknya membawa pasien ke
Puskesmas Oenutono untuk mendapat pertolongan pertama. Setelah itu pihak
Puskesmas merujuk pasien ke RSU Naibonat untuk mendapatkan pemeriksaan
foto rontgen. Pada pukul 16.00 WITA pasien dirujuk kembali ke RSUD Prof.
Dr.W.Z. Johannes Kupang untuk mendapatkan penanganan yang lengkap
termasuk pemeriksaan CT Scan kepala.pasien tidak sadarkan diri sejak 4 hari
yang lalu. Pasien terpasang infus futrolit 20 tetes per menit, Setelah dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan hasil tanda-tanda vital, TD : 130/80 mmHg, N : 64 x
/ menit, RR : 20 x /menit, S : 36,7ºC.Keadaan umum pasien lemah, kesadaran
somnolen, nilai GCS : E1V2M5,Capillary Refill time < 3 detik, inspeksi pupil
isokor. Inspeksi kulit ada lecet di pinggang bagian kanan, skala kekuatan tonus
otot 5, ADL pasien semua dibantu oleh perawat dan keluarga ( mandi, berpakaian,
toileting, makan dan minum). Hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen cervical
dan pelvis yaitu tidak terdapat fraktur. Hasil pemeriksaan penunjang CT Scan
kepala adalah terdapat gumpalan darah di 3 titik pada bagian kepala belakang
tepatnya di tulang occipital. Hasil pemeriksaan laboratorium ialah Urea 22 mg/dl,
Creatinin 0,8 mg/dl, AST/SGOT 50 u/L, dan ALT/SGPT 37 u/L. Pasien
mendapatkan terapi obat futrolit 1500 cc / 24 jam, Tetracef 1x1 gr/IV, Ranitidine
2x50 mg/IV, Ketorolac 2x30 mg/IV, Plasmirex 3x500 mg/IV, Vitamin K 3x10
mg/IV, dan Manitol 4x150 cc/IV.

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 1

 PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

FORMAT PENGKAJIAN ICU DAN CVCU

Nama Mahasiswa :
Nim :…………………
RuangPraktek :………………….

Nama Pasien :TN.y Umur : 51 th. (√)L/P

1. Pengkajian Primer

Airway :jalanafas paten

Breathing :RR:20x/menit,

Circulation. :Td 130/80 mmHg, 64×/m ,pasien terpasang infus futrolit 20 tetes
permenit ,keadaan pasien
lemah,Urea22mg/dl,Creatinin0,8mg/dl,AST/SGOT50u/L,danALT/SGPT37u/L

Disability.
:,kesadaransomnolen,nilaiGCS:E1V2M5,CapillaryRefilltime<3detik,inspeksipupilis
okor.Inspeksikulitadalecetdipinggangbagiankanan,skalakekuatantonusotot5,ADL
pasiensemuadibantuolehperawatdankeluarga(mandi,berpakaian,toileting,maka
ndanminum).

Eksposure/EKG:paien tidak terpasang Ekg Bagain tubuh pasien yang luka lecet
di pingag bagian kanan

2. Data Demografi
Nama Lengkap :Tn:Y Tanggal Masuk RS :31 Oktober 2020
Tempat/tgl lahir :-. Status perkawinan :kawin
Agama :islam
Pendidikan :SD(sekolah dasar)
Pekerjaan :petani.
Alamat :bertempattinggaldiOemofa,Naibonat

Sumber informasi : keluarga

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi :
Nama :Ny.s
Pendidikan :-
Alamat :bertempattinggaldiOemofa,Naibonat
Pekerjaan :IRT

3. Status Kesehatan Saat Ini :

Alasan kunjungan / keluhan utama
:pasienjatuhdaripohonkelapasetinggi10meterjam06.00pagitanggal27Okt
ober2020dantidaksadarkandiri.
Faktor pencetus :jatuh dari pohon kelapa ketingian 10
meter.

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 2

 PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

Lamanya keluhan :4 hari mendadak(√)/ bertahap

Faktor memperberat :-
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :-

Diagnosa medik :
1) Cedra kepala berat. Tanggal :31 Oktober 2020

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk
mengatasinya) :Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya dan jarang pergi ke rumah sakit. Pasien memiliki istri dan 2 orang
anak.
Alergi :tidak ada
Kebiasaan :tidak ada. merokok/kopi/alcohol/lain-lain
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :-
Pola nutrisi :
Berat badan : - Tinggi Badan :-
Jenis makanan :-
Makanan yang disukai :-.
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik(√). /sedang/berkurang
Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir :- kgbertambah/berkurang

Pola eliminasi :
Buang air besar : tidak bermasalah
Frekuensi : normal Waktu : pagi dan malam
Warna : kuning konsistensi : padat, tidak keras
Kesulitan : tidak ada
Buang air kecil : tidak bermasalah
Frekuensi : normal warna : putih
Kesulitan : tidak ada

Pola tidur dan istirahat :

Lama tidur :normal waktu :8-10 jam
Kesulitan dalam tidur : tidak ada

Pola aktivitas dan latihan :

Kegiatan dalam pekerjaan :Tani
Olahraga rutin (jenis dan frekuensi) :tidak ada
Kegiatan di waktu luang :-.
Keluhan dalam beraktifitas :tidak ada.
Pola bekerja :setiap hari
Jenis pekerjaan :Tani. lama bekerja :-
Jadwal bekerja :-. . jumlah jam kerja :-

5. Riwayat keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain :

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 3

 PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………….......................................................................................
.....................................................................................

6. Pengkajian Head to toe

Kepala :
Inspeksi / palpasi :kepala terdapat gumpalan darah di 3 titik pada bagian kepala
belakang tepatnya ditulang occipital.
Keluhan : pasien tidak sadarkan diri

Mata :
Fungsi penglihatan : penglihatan jelas palpebra : terbuka/tertutup
Ukuran pupil : 2 ml isokor(√) /unisokor
Akomodasi : tidak bermasalah isokor/unisokor
Konjungtiva : tidak anemis sklera : tidak ikterik
Edema palpebra : tidak ada
Keluhan : tidak ada

Telinga :
Fungsi pendengaran : pendengaran baik fungsi keseimbangan : baik
Keluhan : tidak ada

Hidung dan sinus :

Inspeksi : ada cuping hidung, tidak ada polip
Pembengkakan : sedikit perdarahan : tidak ada
Keluhan :……………………………………………………..

Mulut dan tenggorokan :

Inspeksi : bibir sianosis
Keadaan gigi : tidak ada karies
Keadaan membran mukosa : pucat
Kesulitan menelan : mengalami kesulitan menelan

Leher :
Inspeksi / palpasi : tidak terlihat udem,tidak ada pembengkakan tiroid
Auskultrasi : tidak ada

Thoraks :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Auskultasi :……………………………………………………...
Perkusi paru :……………………………………………………...
Perkusi jantung :……………………………………………………..
Auskultasi paru :……………………………………………………..
Pola ventilator :……………………………………………………..
Deskripsi ventilator :……………………………………………………..
Auskultasi jantung :……………………………………………………..
Gambaran EKG :……………………………………………………..

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 4

 PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

Sirkulasi :
Frekuensi nadi : 64 x/ menit SaO2 :………………………………
Tekanan darah : TD:130/80mmHg MAP :…………..….. CVP :……….
PA sistolik : 130 PA diastolik :80 PAP :………..
Suhu tubuh : 36,7 C
Sianosis : …………………………………………………….
Turgor : …………………………………………………….
Abdomen :
Inspeksi :……………………………………………………..
Auskultrasi : …………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………….
Jenis diet : …………………… Nafsu makan :………………
Pengeluaran NGT : …………………………………………………….
Frekuensi BAB : ……………………….…………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Frekuensi BAK : …………………… Volume urin :………………
Pengeluaran kateter : …………………… Hematuri :…………………
Keluhan BAK : …………………………………………………….
Riwayat kehamilan : …………………………………………………….
Perdarahan per vaginam : …………………………………………………..
Keluhan sistem reproduksi : ………………………………………………..

Ekstremitas :
Inspeksi : lecet di pinggang bagian kanan
Masa otot :- Tonus otot :5
Kekuatan :…… Kejang :-

7. Data Laboratorium

HasilpemeriksaanlaboratoriumialahUrea22mg/dl,Creatinin0,8mg/dl,AST/SGOT50u/L,dan
ALT/SGPT37u/L.Pasienmendapatkanterapiobatfutrolit1500cc/24jam,Tetracef1x1gr/IV,Ra
nitidine2x50mg/IV,Ketorolac2x30mg/IV,Plasmirex3x500mg/IV,VitaminK3x10mg/IV,dan
Manitol4x150cc/IV.

8. Hasil pemeriksaan diagnostik lain

HasilpemeriksaanpenunjangCTScankepalaadalahterdapatgumpalandarahdi3titik
padabagiankepalabelakangtepatnyaditulangoccipita

9. Pengobatan
Pasien mendapatkan terapi
obatfutrolit1500cc/24jam,Tetracef1x1gr/IV,Ranitidine2x50mg/IV,Ketorolac2x30mg/IV,Pl
asmirex3x500mg/IV,VitaminK3x10mg/IV,danManitol4x150cc/IV.

10. Daftar pustaka

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 5

PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 6

 PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI WOC
1 Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan cedera kepala akut.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

2 penurunan kesadara

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan SLKI SIKI

(SDKI)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DiagnosaKeperawatan Hari/tgl/ Implementasi Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
jam
S
O
 PanduanPraktekProfesiKeperawatanGawatDarurat
A
P

BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
LEMBAR OBSERVASI
Nama Mahasiswa :…………………….
Nim :…………………….

Nama Pasien : …………………………….. Umur : ……………………………. L/P

Tanggal : Jam

Tingkat kesadaran
Sistem Neurologi Ukuran pupil
Reaksi pupil
GCS
Jenis Ventilator
Sistem Pernafasan PEEP
Frekwensi nafas
Tekanan darah
MAP
Frekwensi nadi
Sistem CVP
Kardiovaskuler Suhu tubuh
PA sistolik
PA diastolik
PA mean
Sat O2
Enteral
Cairan Masuk Parenteral
Lain
Urin
Cairan Keluar Enteral
Lain
Ph
Pa O2
Pa CO2
Analisa Gas Darah HCO3
Sa O2
BE
Na
Elektrolit K
Cl