LAPORAN TEMUAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WIROSARI 1

2-7 NOVEMBER 2020

No Tanggal Unit / Penanggun Auditor Pertanyaan Temuan / Standar/ kriteria RTL Waktu Rekomendasi
Progra g jawab ketidaksesuaia yang digunakan penyelesaia
m unit/ n dengan n
program standar
1 Senin, KIA-KB- Yantik Supriyanto Apakah petugas Dokumentasi Standar kinerja Akan Segera dibuat 2 minggu Membuat dokumentasi
02-11- MTBS Yuliana memberikan penyuluhan pelayanan Kesehatan dokumentasi pada setiap kegiatan untuk
2020 penyuluhan kepada belum ada Ibu dan Anak di penyuluhan berikutnya bukti telusur
pasien mengenai Puskesmas
tujuan vaksinasi, (Imunisasi Anak)
efek samping dan 7.8.1.Pasien/keluarga
cara menanganinya, memperoleh
jadwal imunisasi penyuluhan
selanjutnya ? kesehatan dg
pendekatan yg
komunikatif & bahasa
yg mudah dipahami
2 Senin, KIA-KB- Yantik Supriyanto Apakah belum semua Standar Kinerja menunggu pelatihan Tidak bisa Di buat draf jadwal
02-11- MTBS Yuliana pemeriksaan mengikuti Pelayanan dari Dinas. ditentukan pelatihan
2020 MTBS dilakukan Pelatihan Kesehatan Ibu dan
oleh dokter/ bidan pemeriksaan Anak di Puskesmas
 yang terlatih ? MTBS, baru 5 : MTBM dan MTBS,
bidan ( Yuli, Standar Akreditasi
Rin, Zuvita, 8.7.3. Setiap tenaga
Mul, Novika ) mendapat
kesempatan
mengembangkan
ilmu & ketrampilan yg
diperlukan untuk
meningkatkan mutu
pelayanan bagi
pasien
3 Senin, AMBUL Rifnanto Supriyanto Apakah memiliki SK Belum ada SK. 8.7.4. Wewenang Koordinasi dengan Waktu
02-11- ANCE penanggung jawab tenaga diuraikan dg Admen menyesuaika
2020 program? jelas & dilaksanakan n admen
secara profesional &
legal dlm
pelaksanaan asuhan
4 Senin, AMBUL Rifnanto Supriyanto Apakah belum ada SOP 2.2.2. Tersedia akan segera dibuat 2 minggu - SOP pelayanan
02-11- ANCE pelaksanaan dan alur tenaga medis, tenaga SOP dan alur kegiatan ambulance
2020 kegiatan pelayanan kesehatan lain, & rujukan pasien
ambulance sudah tenaga non gawat darurat
sesuai SOP dan kesehatan sesuai dg - SOP mobil
alur? kebutuhan & jenis jenazah
 pelayanan yg - SOP perawatan
disediakan. mobil
- Alur pelayanan
ambulance
5 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah terdapat Belum ada SOP 7.10.1. Pemulangan akan segera dibuat 2 Minggu Dibuat SOP
02-11- Widaningsih SOP di ruang IGD? Pemulangan dan/tindak lanjut SOP pemulangan pasien
2020 - Inform pasien. pasien, baik yg
consent bertujuan untuk
- Penolakan kelangsungan
tindakan / layanan, rujukan
rujukan maupun pulang
- Hak dan dipandu oleh
kewajiban prosedur yg standar
pasien
- Pemasangan
infus
- Asuhan
keperawatan
- Pemeriksaan
fisik
- Pemulangan
pasien
 - Rujukan
6 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah di ruang jadwal dokter Indicator Mutu UKP Koordinasi dengan 1 minggu Tersedia jadwal tenaga
02-11- Widaningsih IGD terdapat jadwal belum ada dokter medis yang dapat
2020 piket perawat dan dipertanggungjawabka
dokter? n
7 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah petugas di 1 dokter blm - Indicator Mutu menunggu jadwal Tidak bisa di Menjamin kesesuaian
02-11- Widaningsih IGD sudah sesuai ACLS, ada 4 UKP Pelatihan tentukan antara pengetahuan &
2020 bidang dan perawat sdh - 8.7.3. Setiap keterampilan tenaga
kompetensinya? BTCLS. tenaga dg kebutuhan pasien
Perawat yang punya mendapat
sertifikat BTCLS, kesempatan
PPGD? mengembangk
Dokter memiliki an ilmu &
sertifikat ACLS? ketrampilan yg
diperlukan
untuk
meningkatkan
mutu
pelayanan
bagi pasien
8 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah terdapat belum ada - Indicator mutu Ruangan belum Tidak dapat Ruang gawat darurat
02-11- Widaningsih ruang TRIASE? Dan ruangan keselamatan memungkinkan untuk ditentukan dibuat alur / ruangan
2020 prosedurnya? TRIASE Tidak pasien di buat ruang TRIASE sesuai keadaan klinis
 ada SOP - 7.6.2. pasien
memakai APD Pelaksanaan
layanan bagi
pasien gawat
darurat
dan/atau
berisiko tinggi
dipandu oleh
kebijakan &
prosedur yg
berlaku
- 7.2.3. Pasien
dengan
kebutuhan
darurat,
mendesak,
atau segera
diberikan
prioritas untuk
asesmen dan
pengobatan.
9 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah tersedia stok obat dan - Indicator mutu koordinasi dengan Tidak dapat Terjamin ketersediaan
02-11- Widaningsih ruang pemeriksaan, ruang alat keselamatan Apoteker dan asset ditentukan obat-obat emergensi
 2020 obat-obatan dan belum pasien yang di butuhkan
peralatan yang mencukupi - 8.2.1.
memadai?* Berbagai jenis
obat yg sesuai
dg kebutuhan
tersedia dlm
jumlah yg
memadai
10 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah dilakukan belum ada 8.6.1. Peralatan Koordinasi dengan Tidak dapat - Perlu pemeliharaan
02-11- Widaningsih pemeliharaan alat di kalibrasi ditempatkan di bag. aset ditentukan alat medis bukan
2020 IGD? (kalibrasi, lingkungan habis pakai guna
sterilisasi) pelayanan dg tepat akurasi
pemeriksaan

11 Senin, IGD Rini Supriyanto Apakah bed pasien belum ada - Indicator mutu Menunggu ruangan Tidak dapat Ruang gawat
02-11- Widaningsih IGD sudah perbedaan keselamatan baru yang lebih besar ditentukan darurat dibuat alur /
2020 dibedakan derajat resiko pasien ruangan sesuai
berdasarkan derajat (mrh,kngn,hijau) - 7.6.2. keadaan klinis
resiko? (merah, Pelaksanaan pasien
kuning, hijau) layanan bagi
pasien gawat
darurat
dan/atau
 berisiko tinggi
dipandu oleh
kebijakan &
prosedur yg
berlaku
12 Senin, IGD Rini Supriyanto Sarana live saving - belum ada
02-11- Widaningsih mesin suction,
2020 masker O2
anak, slain spuit
ukuran 3,5 blm
ada, cervical
collar,NGT,Rhin
oskop,Otoskop
- kekurangan
obat injeksi:
antiemetic,PPI,
Antihistamin,fur
osemide. Obat
nebulizer
- belum ada Rak
obat
emergency,
ruang tindakan
 bedahbedah
13 7/11/2020 Bp Achmad Indah Apakah privasi Kurang Indicator Mutu UKP Ruang dipisahkan 1 Tidak dapat Perlunya
Umum Misbacul Permata pasien terjaga saat terjaga ruang untuk 1 ditentukan memahami dan
Munir sari dilakukan karena 1 pemeriksa dan menerapkan hak
pemeriksaan? ruang untuk mengusulkan ke tim dan kewajiban
2 pemeriksa manajement pasien
14 7/11/2020 Bp Achmad Indah Pemeriksa apa Petugas ada Indicator mutu Anjuran untuk 1 minggu - Memakai APD pada
Umum Misbacul Permata memekai APD? yang tidak sasaran keselamatan memakai APD setiap setiap tindakan
Munir sari pakai APD pasien pemeriksaan medis
- Anjuran petugas
untuk patuh
menggunakan APD
selama pandemic
- Menjamin
tersedianya APD

15 7/11/2020 Bp Achmad Indah Apakah petugas Petugas Indicator mutu Anjuran untuk cuci 1 minggu Sosialisai CTPS,
Umum Misbacul Permata selalu mencuci tidak patuh sasaran keselamatan tangan setiap akan momen cuci tangan
Munir sari tangan sebelum dan cuci tangan pasien dan setelah kontak sesuai WHO
sesudah kontak dengan pasien
dengan pasien?
Senin, Rawat Dwi Supriyanto Apakah terdapat SK Belum ada SK 8.7.4. Wewenang Mengajukan ke
02-11- Inap Wahyuni kepala ruang rawat tenaga diuraikan dg ADMEN
2020 inap? jelas & dilaksanakan
 secara profesional &
legal dlm
pelaksanaan asuhan
Senin, Rawat Dwi Supriyanto Apakah dilakukan rapat monitoring 8.7.2.Adanya proses Akan membuat 2 minggu Mendokumentasikan
02-11- Inap Wahyuni rapat monitoring? dilakukan tp tdk yg menjamin dokumentasi dan setiap rapat untuk bukti
2020 ada kesesuaian antara notulensi pada rapat telusur
adminsitrasi. pengetahuan & monitoring selanjutnya
keterampilan tenaga
dg kebutuhan pasien
Senin, Rawat Dwi Supriyanto Apakah pasien beri ada gelang tp Indicator mutu Gelang pasien Tidak dapat Pemberian gelang
02-11- Inap Wahyuni gelang identitas? blm diterapkan sasaran keselamatan diberikan dari IGD ditentukan identitas kepada
2020 Apakah gelang pasien selama stok tersedia pasien rawat inap
diberi pembeda
dengan pasien fall
risk?
Senin, Rawat Dwi Supriyanto Apakah terdapat O2 belum ada O2 Indicator mutu O2 hanya diberikan Tidak dapat Menjamin tersedia nya
02-11- Inap Wahyuni di setiap kamar? disetiap ruang sasaran keselamatan kepada pasien sesuai ditentukan O2 yang aman dan
2020 pasien pasien indikasi steril
Senin, VK Siti Lestari Supriyanto SK penanggung Belum ada SK 8.7.4. Wewenang Akan mengajukan ke Tidak dapat
02-11- jawab ruangan apa tenaga diuraikan dg ADMEN ditentukan
2020 sudah ada? jelas & dilaksanakan
secara profesional &
legal dlm
pelaksanaan asuhan
Senin, VK Siti Lestari Supriyanto Apakah jumlah Petugas masih Standar mutu UKP Memberikan Tidak dapat Mengikuti pelatihan,
02-11- minimal petugas gabung UKM kesempatan pelatihan ditentukan drill emergency, rapat
2020 mencukupi untuk dan Manajerial kepada bidan yang monitoring untuk
memberikan dan khusus tidak di beri tugas meningkatkan
pelayanan obstetri ? PONED blm tambahan ketrampilan bidan
ada

Senin, VK Siti Lestari Supriyanto Apakah petugas Belum semua Standar mutu UKP Menunggu jadwal Tidak dapat Mengikuti pelatihan,
02-11- memiliki kompetensi petugas sudah pelatihan dari dinas ditentukan drill emergency,
2020 minimal untuk mengikuti kesehatan rapat monitoring
memberikan pelatihan APN untuk meningkatkan
pelayanan obstetri dan PONED ketrampilan bidan
(pelatihan APN,
pelatihan
PONED ) ?
Senin, VK Siti Lestari Supriyanto Apakah obat-obatan obat emergency Indicator mutu Koodinasi dengan 2 minggu Menjamin kelengkapan
02-11- emergensi selalu belum tersedia sasaran keselamatan apotek untuk stok obat emergency
2020 tersedia ? lengkap pasien menjamin stok obat di sesuai kebutuhan
VK
Senin, VK Siti Lestari Supriyanto Apakah ada Diskusi 8.7.2.Adanya proses akan mengganti jadwal 1 minggu Mengikuti pelatihan,
02-11- jadwal diskusi mingguan blm yg menjamin diskusi menjadi drill emergency, rapat
2020 mingguan untuk dilakukan, msh kesesuaian antara perminggu monitoring untuk
mengkaji kasus bulanan pengetahuan & meningkatkan
 resiko tinggi ? keterampilan tenaga ketrampilan bidan
dg kebutuhan pasien
Senin, VK Siti Lestari Supriyanto Apakah bahan stok antiseptic Indicator mutu Koodinasi dengan 2 minggu Menjamin kelengkapan
02-11- antiseptik, terbatas dan sasaran keselamatan apotek untuk stok antiseptik sesuai
2020 desinfektan dan sering telat pasien menjamin stok kebutuhan
bahan pembersih antiseptik di VK
selalu tersedia ?