FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Askep Kelompok Anggrek

NIM :
Tempat Praktek : RS Panti Wilasa Citarum
Tanggal : 13 November 2019

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 19 November 2019 jam 19.00 wib di Ruang Anggrek
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
No. RM : 674948
Tanggal Masuk RS : 19 November 2019 Jam : 11.39 Wib
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
Hubungan dg pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri di luka operasi
P : post op appendix
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian abdomen kanan bawah
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
= Pasien mengatakan selama 1bulan mengalami sakit pinggang dan kram perut selama
1minggu. Sebelumnya pasien berobat ke dokter keluarga di diagnosa sakit lambung
dan diberi obat nyeri untuk 3hari, pasien periksa lagi ke dokter karena merasakan
nyeri kembali dan pasien di diagnosa appendix tapi diberi obat dan rawat jalan. Pada
hari sabtu tanggal 16 november 2019 pasien periksa di poli umum spesialis bedah jam
10.00 dan pasien dirujuk untuk rawat inap di RS. Pada hari selasa jam 11.39wib
pasien ke RS Citarum masuk IGD dan dilakukan pemeriksaan USG dan didapatkan
hasil appendix akut, pasien dirawat inap dan pindah keruang anggrek jam 12.45wib
dan dilakukan operasi dihari selasa tanggal 19 november 2019 jam 17.00wib.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

= Pasien mengatakan dulu waktu SD pernah sakit types tapi tidak rawat inap di RS
hanya berobat saja.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

= Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular atau keturunan dalam
keluarganya.

5. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal

= Pasien mempunyai 3 anak, 1 perempuan dan 2 laki-laki, anak terakir meninggal

waktu bayi. Pasien sekarang tinggal dengan suami dan kedua anak-anaknya.
Keterangan Genogram : (bentuk narasi)

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis

Skala Koma Glasgow : Verbal : 5 Psikomotor : 4 Mata : 6

TB / BB : 160 cm / 58 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 80x/mnt Temp : 37ºC RR : 20x/mnt Tensi : 120/70mmHg

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Dispnea : tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada.
 c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya : tidak ada
d. Kebiasaan Merokok : pasien tidak merokok
e. Batuk : pasien kadang batuk karena merasa gatal
pada tenggorokan
f. Sputum : tidak ada
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak ada
h. Lain – Lain : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Inspeksi
Kelainan Tulang Belakang : pasien tidak mempunyai kelainan
Warna Kulit : warna kulit pasien coklat
Lesi pada Dinding Dada : tidak ada
Terdapat Luka Post Operasi: tidak ada
Terpasang WSD : pasien tidak terpasang WSD
Clubbing Finger : tidak ada
Dada : tampak dada simetris
Pergerakan Dada : teratur dan simetris
Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20kali/menit, dengan irama reguler
Pola Nafas : normal
Retraksi : ada retraksi dada
Lain – Lain : tidak ada

b. Palpasi
Taktil Fremitus : normal
Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan
Massa Abnormal : tidak ada
Ekspansi paru : paru-paru mengembang mengempis sama antara dada kanan
dan kiri
Lain – Lain : tidak ada
c. Perkusi
Lain – Lain : tidak ada
d. Auskultasi
Suara napas : vesikuler
Friction Rub : tidak ada
Lain – Lain : normal tidak ada kelainan

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
 a. Palpitasi : pasien tidak berdebar-debar, dibuktikan RR 20x/mnt
b. Nyeri Dada : pasien tidak mengeluh nyeri dada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : tidak ada
d. Lain – Lain : Sistem Kardiovaskuler normal

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Inspeksi
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Ictus Cordis : tidak tampak
Pulsasi Katup : tidak tampak

b. Palpasi
Heart Rate
Frekuensi : 80 kali/menit
Ciri denyutan : normal
Irama : teratur
Isi nadi : kuat
Arteri Karotis : teraba
Ictus Cordis : teraba
Ekstremitas : Edema : tidak ada oedema
Kulit : hangat
Capillary Refill : <3 detik
Lain – Lain : tidak ada

c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung : normal
Batas jantung : normal
Lain – Lain : tidak ada

d. Auskultasi
Bunyi Jantung I, II : teratur
Gallop : tidak ada
Murmur/Bising Jantung : tidak ada
Derajat murmur : tidak ada
Lain – Lain : tidak ada

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Diit biasa (tipe) : nasi, lauk, sayur, buah,
Jumlah makan per hari : 3x dalam sehari
b. Pola diit : teratur makan sehari 3x
Makan terakhir : pagi siang dan malam hari
c. Nafsu/selera makan : ada selera makan
Mual muntah : tidak ada
d. Nyeri ulu hati : tidak ada
e. Alergi makanan : tidak ada
f. Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
g. Pola BAB : BAB 1x sehari konsistensi lembek dan bau khas
h. Kesulitan BAB : pasien tidak mengalami kesulitan BAB
i. BAB terakhir : BAB pada pagi hari sebelum periksa ke RS
j. Riwayat perdarahan : tidak ada
k. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
l. Riwayat hemorid : tidak ada
m. Lain – lain : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Kondisi mulut :
Gigi : tampak bersih
Mukosa mulut : bersih dan lembab
Lidah : bersih
b. Antropometri
Berat badan : 58kg
Tinggi badan : 160cm
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 12,5 g/dL
Hematokrit : 37,9%
Leukosit : H 11,2 10^9/L
Golongan Darah : AB
Trombosit : 264 10^9/L
d. Clinical Appearance (penampilan klinik)
Pasien tampak bersih
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Makanan sebelumnya, jelaskan : pasien mengatakan suka makan-makanan yang
pedas
Lain – lain : tidak ada
f. Inspeksi
 g. Auskultasi :
- Bising usus : 23x/mnt
- Pengkajian peristaltik : Normal
h. Palpasi :
Turgor kulit : normal
i. Perkusi :
j. Hemoroid : tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kensing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
e. Lain – lain : tidak ada
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : normal , BAK 8x dalam sehari
b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : kandung kemih normal
c. Karakteristik urine : Warna : kuning jernih
d. Lain – lain : tidak ada

5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan: tidak ada
d. Kesulitan Menelan : tidak ada
e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang : tidak ada
g. Status postikal : tidak ada
h. Lain – lain : tidak ada
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : pasien sadar penuh
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : pasien bisa merasakan dengan baik
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : pasien bisa menggerakan semua anggota tubuhnya
d. Pemeriksaan Refleks : normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : normal
f. Lain – lain : tidak ada
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
Riwayat Imunisasi :
a. BCG -
b. Hepatitis A -
c. Hepatitis B -
d. DPT -
e. Polio -
f. Tifoid -
g. Varisela -
h. Lain – lain : -
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

7. Sistem Reproduksi
Wanita
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Usia menarche : 12 tahun
b. Lamanya siklus : 28 hari
c. Durasi : 7 hari
d. Periode menstruasi terakhir : normal
e. Menapause : pasien belum menapause
f. Rabas vagina : normal
g. Perdarahan : tidak ada
h. Melakukan pemeriksaan sendiri : iya
i. PAP Smear terakhir : tidak ada
j. Lain-lain : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan payudara : melakukan pemeriksaan sendiri
b. Pemeriksaan genetalia : melakukan pemeriksaan sendiri
c. Lesi : tidak ada lesi
d. Lain – lain : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif): (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/dislokasi : tidak ada
c. Arthritis/sendi tak stabil : tidak ada
d. Masalah punggung : tidak ada masalah pada punggung hanya pegal-pegal
 kalau kecapean
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak ada
k. Lain – lain : tidak ada

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah Tidur : pasien bisa tidur
e. Sering Merasa Lemah : tidak
f. Mudah Lelah : tidak
g. Emosi Labil : tidak
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak
i. Perubahan Menstruasi/Libido : tidak
j. Sering Luka : tidak
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang : tidak ada
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga : tidak ada
m. Riwayat Trauma Kepala : tidak ada
n. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : tidak ada
o. Riwayat Defisiensi Iodin : tidak ada
p. Lain – lain : tidak ada

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat Gangguan Kulit : tidak ada gangguan
b. Keluhan Klien : tidak ada
c. Lain – lain : tidak ada

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) : tidak ada

Tanda (Obyektif) : tidak ada

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : tidak ada riwayat penyakit
menular maupun menurun
 b. Riwayat kesehatan klien : Pasien mengatakan selama 1bulan mengalami sakit
pinggang dan kram perut selama 1minggu. Sebelumnya pasien berobat ke dokter
keluarga di diagnosa sakit lambung dan diberi obat nyeri untuk 3hari, pasien
periksa lagi ke dokter karena merasakan nyeri kembali dan pasien di diagnosa
appendix tapi diberi obat dan rawat jalan. Pada hari sabtu tanggal 16 november
2019 pasien periksa di poli umum spesialis bedah jam 10.00 dan pasien dirujuk
untuk rawat inap di RS. Pada hari selasa jam 11.39wib pasien ke RS Citarum
masuk IGD dan dilakukan pemeriksaan USG dan didapatkan hasil appendix akut,
pasien dirawat inap dan pindah keruang anggrek jam 12.45wib dan dilakukan
operasi dihari selasa tanggal 19 november 2019 jam 17.00wib.
c. Lain – lain : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah: AB
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit : pucat, ikterik/ jaundice, koilonesia
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali)
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik)
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin)
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia)
k. Glositis
l. Limpadenopati
m. Nyeri tulang/ tenderness : tidak ada
n. Lain – lain : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laborat pada tanggal 19 November 2019 sebagai berikut :
Hb : 12,5 g/dL
Hematokrit : 37,9%
Leukosit : H 11,2 10^9/L
Golongan Darah : AB
Trombosit : 264 10^9/L
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan USG pada tanggal 19 November 2019 jam 12.00wib
3. Terapi Medikasi

TANGGAL & WAKTU

No NAMA OBAT DOSIS INDIKASI Tgl 13 Nov 2019

Pagi : Siang : Mlm :
08.00wib 16.00wib 00.00wib
Jenis : Per oral
1. Amlodipin 1x10 mg 08.00wib
Jenis : Injeksi
1. Ceftriaxone 1 x 2 gr 08.00wib
2. Methilprednisolon inj 125 mg (ekstra) 08.00wib
3. Keterolac 3 x 30 mg 08.00wib 16.00wib 24.00wib
4. Metronidasol 3 x 500mg 08.00wib 16.00wib 24.00wib
5. Omeprasol 2 x 40mg 08.00wib 20.00wib

Jenis : Supositorial
1.
2.
Jenis : Lain – lain
1. Infus RL 20tpm
2.

4. Tanda – Tanda Vital

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

No Jenis Tgl 12 Nov 2019 Tgl 13 Nov 2019
. Pemeriksaan Pagi : Siang : Mlm : Pagi : Siang : Mlm :

1 Tek. Darah 150/90 140/110 130/90 140/100 130/90 130/100

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
2 Suhu 37° C 36,6° C 36,4° C 37,1° C 36,9° C 36,6° C
3 Nadi 88x/mnt 86x/mnt 90x/mnt 84x/mnt 86x/mnt 90x/mnt
4 RR 23x/mnt 22x.mnt 22x.mnt 23x/mnt 22x/mnt 21x/mnt

II. ANALISA DATA

 DATA INTERPRETASI MASALAH
NO
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
DS : Pasien mengatakan Agen cidera fisik Nyeri akut
1 nyeri di luka operasi
P : post op appendix
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri dibagian
abdomen kanan bawah
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul

DO : pasien terlihat
merintih kesakitan dan
kelihatan lemah
Skala = 5
Ttv : TD = 120/80 mmHg
S = 37º C
Nadi = 80x/mnt
RR = 20x/mnt

2 DS : Pasien mengatakan Pembedahan Kerusakan integritas

sakit dibagian perutnya jaringan
sebelah kanan bawah
DO : perut bagian kanan
bawah terdapat balutan
bekas operasi
3

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

 1. Nyeri akut b.d Agens cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan b.d Pembedahan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANDA
TUJUAN & NOC NIC
DP TANGAN
Tujuan : setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Nyeri Kelompok
1 1400
keperawatan selama 1 x 24 jam maka
1. kaji dan evaluasi
masalah nyeri akan teratasi dengan mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan
Kriteria Hasil :
nyeri
NOC : 2. libatkan pasien dan
keluarga untuk
1. Control nyeri
menginformasikan
 Pasien mengatakan nyerinya jika nyeri berkurang
atau belum tercapai
dapat terkontrol dengan hasil 3. kendalikan faktor
P : pasien tidak merintih lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
Q : tidak ada nyeri seperti pasien terhadap
ditusu-tusuk ketidaknyamanan
(suhu ruangan,
R : nyeri bagian kaki kanan pencahayaan)
S : skala nyeri 1 (1-10) 4. berikan informasi
mengenai nyeri,
T : Tidak kambuh lagi seperti penyebab nyeri
2. Tingkat nyeri dan berapa lama nyeri
dirasakan
 Pasien melaporkan nyerinya 5. ajarkan penggunaan
berkurang teknik nonfarmakologi
(memberikan
 Panjang episode nyeri pengarahan denga cara
berkurang tarik nafas dalam atau
mendengarkan music)
6. dorong pasien untuk
mendiskusikan
pengalaman nyerinya
7. dukung istirahat dan
tidur untuk
penanganan nyeri
 NIC : pemberian obat
2300
8. beritahukan pasien
mengenai jenis obat,
alasan pemberian
obat, hasil yang
diberikan
9. berikan obat-obatan
sesuai dengan teknik
dan cara tang tepat
10. gunakan perintah,
aturan dan prosedur
yang sesuai dalam
metode pemberian
obat
11. Kolaborasi dengan
dokter dan tim
kesehatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
2 keperawatan selama 1 x 24 jam maka NIC : Perawatan Luka
kerusakan integritas jaringan teratasi 3660
NOC : Perfusi jaringan perifer 0407 1. Angkat balutan dan
Kriteria Hasil : plester perekat
- kerusakan kulit 040746 2. Monitor karakteristik
Skala outcome luka termasuk
1= berat drainase, warna dan
2= cukup berat ukuran
3= sedang 3. Ukur luas luka
4= ringan 4. Bersihkan dengan
5= tidak ada nacl atau pembersih
yang tidak beracun
5. Berikan balutan yang
sesuai
6. Pertahankan balutan
steril ketika
melakukan perawatan
luka dengan tepat

NIC : Manajemen
Tekanan 3500
7. Mobilisasi pasien
 (ubah posisi setiap 2
jam)
8. Observasi luka :
lokasi , dimensi,
kedalaman luka,
jaringan nekrotik ,
tanda –tanda infeksi
local
NIC: Perawatan Area
Sayatan 3440
9. Membersihkan,
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada
luka yang ditutup
dengan jahitan, klip
atau staples
10. Monitor proses
kesembuhan area
insisi
11. Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi

V. CATATAN KEPERAWATAN

HARI &
NO TANDA
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DX TANGAN
PUKUL
1 Selasa, 19 1. mengkaji dan DS :pasien mengatakan Kelompok
November 2019 evaluasi nyeri di bagian kaki
19.30wib mengenai selebah kanan
efektifitas
DO : pasien terlihat
tindakan
pengontrolan sedikit menahan sakit
nyeri
1 19.40wib 2. melibatkan DS : pasien mengatakan Kelompok
pasien dan mau melaporkan jika
keluarga untuk nyeri bertambah
menginformasik
 an jika nyeri DO: klien terlihat
berkurang atau tenang
belum tercapai
3. mengendalikan
DS : pasien mengatakan Kelompok
faktor
1 19.50wib lingkungan yang lingkungan sudah
dapat nyaman
mempengaruhi DO: pasien terlihat
respon pasien tenang dan suhu
terhadap ketidak ruangan sejuk
nyamanan (suhu
ruangan,
pencahayaan)
4. memberikan
1 20.00wib informasi DS : pasien mengatakan Kelompok
mengenai nyeri, nyerinya kambuh lagi
seperti penyebab DO: pasien terlihat
nyeri dan berapa sudah mengerti dengan
lama nyeri penyebab nyeri yang
dirasakan
dirasakan
5. mengajarkan
penggunaan
1 20.10wib teknik non DS : pasien mengatakan Kelompok
farmakologi mau untuk melakukan
(memberikan relaksasi nafas dalam
pengarahan DO: pasien terlihat
dengan cara melakukan relaksasi
tarik nafas
nafas dalam dan terlihat
dalam atau
mendengarkan lebih tenang
music)
6. mendorong
pasien untuk DS : pasien mengakatan
1 20.20wib mendiskusikan ketika nyeri Kelompok
pengalaman
berlangsung selama
nyerinya
7. mendukung kurang lebih 10 menit
istirahat dan dan pasien mengatakan
1 20.30wib tidur untuk nyeri berkurang setelah
penanganan diberikan obat. Kelompok
nyeri Do : Pasien terlihat
lebih tenang
1. Mengangkat
2 Rabu, 20 DS : pasien mau untuk
balutan dan
 November 2019 plester perekat dilakukan Kelompok
08.00wib pengangkatan balutan
DO: balutan pasien
2. Memonitor sudah di angkat
2 08.10wib karakteristik luka
termasuk DS : pasien kooperatif Kelompok
drainase, warna DO : bekas luka post op
dan ukuran pasien terlihat berwarna
3. Mengukur luas merah muda
2 08.20wib luka
DS : pasien mengatakan Kelompok
mau untuk diukur luas
lukanya
DO: : luka pasien post
4. Membersihkan op dengan panjang ±
2 08.30wib dengan nacl atau 10 cm
pembersih yang DS : Pasien mau untuk Kelompok
tidak beracun dibersihkan lukanya
DO : luka bekas post op
5. Memberikan pasien sudah bersih
2 08.40wib balutan yang
sesuai DS : pasien kooperatif Kelompok
DO : kaki post op
6. Mempertahankan sebelah kanan sudah
2 08.50wib balutan steril terpasang balutan
ketika melakukan
perawatan luka DS : pasien kooperatif Kelompok
dengan tepat DO : pasien terlihat
sangat puas dengan
tindakan yang
1. memberikan dilakukan
1.2 Rabu, 20 obat-obatan
November 2019 sesuai dengan DS : pasien kooperatif Kelompok
teknik dan cara
09.00wib DO : obat oral sudah
tang tepat
diberikan dan terapi
2. menggunakan injeksi
perintah, aturan
1.2 09.10wib dan prosedur DS : pasien kooperatif Kelompok
yang sesuai DO : pemberian obat
 dalam metode sudah dilakukan dengan
pemberian obat pemberian oral dan
secara IV
3. berkolaborasi
1.2 09.20wib dengan dokter DS : pasien kooperatif
dan tim DO : pemberian Kelompok
kesehatan keperawatn sudah
berkolaborasi dengan
tenaga farmasi dan ahli
gizi
4. Memobilisasi
2 09.30wib
pasien (ubah
posisi setiap 2
jam) DS : pasien mengatakan Kelompok
mau untuk dilakukan
tirah baring dengan
dibantu oleh perawat
DO : punggung pasien
5. Membersihkan,
terlihat tidak ada lesi
memantau dan
2 09.40wib meningkatkan
proses DS :pasien kooperatif Kelompok
penyembuhan DO : pasien sudah
pada luka yang dilakukan ganti balut
ditutup dengan
jahitan, klip
atau staples

6. Memonitor
2 10.00wib proses
kesembuhan DS : pasien mengatakan
area insisi bahwa luka post op Kelompok
sudah mendingan
DO : pasien terlihat
sudah tidak menahan
sakit

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & TANGGAL

RESPON PERKEMBANGAN TANDA TANGAN
DP PUKUL
 1. Selasa, 19 November S : pasien mengatakan masih Kelompok
2019 nyeri
21.00wib
O : pengkajian PQRST
P : post op appendix
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian abdomen
kanan bawah
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul

A : masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
NIC Manajemen Nyeri (kaji
tingkat nyeri)
Kelompok
2 Selasa, 19 November S : Pasien mengatakan jika
2019 menggerakkan badannya perut
21.00wib masih terasa nyeri

O : pasien terlihat lemah dan

ADL nya dibantu oleh keluarga

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
NIC : Perawatan Area Sayatan
(membersihkan, memantau dan
menigkatkan proses
penyembuhan pada luka)

3 Rabu, 20 November S : Pasien mengatakan nyerinya

2019 sudah berkurang
21.00wib O : pasien terlihat lebih tenang
dan sudah tidak lagi menahan
sakitnya.
O : pengkajian PQRST
P : post op appendix
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R : nyeri dibagian abdomen
kanan bawah
S : 1 (tidak nyeri)
T : tidak ada

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

4 Rabu, 20 November S : Pasien mengatakan sudah

2019 dilakukan ganti balut pada luka
21.00wib post op nya

O : warna luka merah muda dan

luka terlihat bersih

A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi