FORMULIR PENDAFTARAN

CALON UKM TENANT PSP-KUMKM

DAN DINAS KOPERASI DAN UKM
PROPINSI .........................

BIODATA PESERTA Foto Diri

(ukuran
3x4)

A. IDENTITAS PRIBADI

1. Nama lengkap : ................................................................................

2. Tempat/tanggal lahir : ................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................
4. Status Perkawinan :  Belum Menikah
 Menikah
6 Jumlah Anak : .................................................................................
7. Alamat rumah : ................................................................................
RT/RW :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
8. Alamat blog/ email : ................................................................................
................................................................................
9. No. Telp/ HP : ................................................................................
10 No. Identitas diri : ................................................................................
. (KTP/SIM)

B. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

9. Riwayat Pendidikan : ................................................................................

(tulis secara singkat
pendidikan mulai SLTA ................................................................................
sampai perguruan tinggi)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
10. Pendidikan Lain/ : ................................................................................
Kursus
................................................................................
................................................................................
11. Keterampilan kerja : ................................................................................
yang dimiliki

C. IDENTITAS USAHA
1 Nama Perusahaan
2 Jenis Usaha
3 Lama Berusaha
4 Bentuk Perusahaan
5 Alamat Usaha
6 Ijin Usaha yang dimiliki
7 Perlindungan HAKI
(jika ada)
8 Merk dagang
9 Ijin Merk
10 Produk Utama
11 Kapasitas produksi
12 Omset usaha per
bulan (Rp/ bln)
13 Jumlah tenaga kerja
14 Wilayah Pemasaran
15 Aliran Produk
(bisa pilih lebih dari
satu dan sertakan
gambar aliran produk)
D. MOTIVASI BERUSAHA
14. Pengalaman
Berusaha
................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: PT/CV/Firma/Peorangan/UD (coret yang tidakperlu)
: ................................................................................
SIUP/TDP/HO/SPTIK/AKTE/IUMK
:
(coret yang tidakperlu)
................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ..................../ minggu
: ................................................................................
: .........................orang
: a. Lokal : ..................................................................
b. Antar daerah : ......................................................
c. Antar Provinsi : ....................................................
d. Nasional : ............................................................
e. Ekspor : ................................................................
a. Pedagang pengumpul kecil
b. Pedagang besar
c. Pedagang pengecer
d. Konsumen akhir
e. Lainnya
Gambar aliran produk :
: ................................................................................
................................................................................
................................................................................
 ................................................................................
15. Latar Belakang : ................................................................................
keinginan calon UKM
................................................................................
tenant mendapatkan
pendampingan dari ................................................................................
program ini ................................................................................
................................................................................
16. Latar belakang : ................................................................................
Motivasi calon UKM
................................................................................
tenant mendapatkan
pembinaan dari ................................................................................
program ini ................................................................................
................................................................................

17. Foto tempat produksi

dan foto produk

Biodata yang saya isikan ini benar dan dapat dipertanggungjawabkan

kebenarannya.

,.................

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