taspen Pengajuan Pensiun Janda / Duda, dari Penerima Pensiun Pegawai Negeri Sipil/Pejabat Negara/TNI/Polri /Penerima So euanean ‘iengisi Formal Permintaan Pembayaran (FDP): Fotokopi SK Pens SKPP yang dibuat dan disahkan oleh instansi (KPPN / Pemda) (khusus untuk PNS Meninggal Akt Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (SPTB) yang disahkan olch Lurah / Kepala Desa: Fotokopi identitas diri (KTP / SIM) pemohon; Pas foto pemohon ukuran 3 x 4, scbanyak 2 (dua) lembar; ‘Surat Keterangan Sekolah bagi anak yang berusia 21 s/d 25 tahun; Fotokopi buku rekening pemohon. |Catatan= ‘* Melampirkan foto kopi surat nikah yang dilagalisir olch Lurah/Kepala Desa/KUA bagi pensiuin Janda/Duda yang menikah kembaliRMULIRPERMINTAAN PEMBAYARAN | A. JENIS KLIM*) asuransi(_} pensiuw (J) skk J km (J te B, PEMOHON/PESERTA Nama mCc Lahir Tangeal (" [) Bulan (_ [) Tahun [ I NIP/NIK/NRP/NPV_ Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten No. KTP Nomor Telepon /HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama yp) Lair Tanggal [ [| Bulan [ Tahun [ Tanggal Kejadian Tanggal (| __} Bulan [ Tahun [ NIP/NIK/NRP/NPV = D. KANTOR BAYAR PENSIUN: Kantor POS BANK/GIRO a iio. Rekening Jenis Pembayaran SPP = (__] Tunai (J Transfer BANK (J cekros E, TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Bersedia [__} Tidak Bersedia [__] Surat Pernyataan bersediaterlampir KHUSUS UNTUK PENSIUN : F. INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) NIP (Suami/Istri) NPWP. G. PERNYATAAN KUASA. Dengan ini saya menyatakan : ‘Member’ kuasa dengan hak substitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor : _ AORN -- di PT. BANK/GIRO seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO). ‘Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar - benamya dan penuh kesadaran, apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dtuntut sesuai dengan perundang-unéangan yang berlaku, me ee ) Nama Jlas(tanda tangan /cap tiga jal tengah kit *) coret Yang Tidak Perlueg NO DOK : TAS/PLY/FK/05/04_[TGLEFEKTIF __: 01 MEI 2011 taspen REVISI__: 2 HAL : I dari 1 JUDUL _: SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI (SPTB) FORMULIR KERJA Harap dikirimkan Kembali segera ke PI TASPEN (PERSERO) dengan amplop terlampir dan perangko telah dibayar oleh PT-TASPEN (PERSERO) SPTB ‘Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (Keterangan masih ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah : No. SKEP_ No. KTP Alamat Rumah Pensiun Pokok Rp. Kantor Bayar/BANK DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA : a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini b.-Menikah lagi c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun 4. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara ©. Keluarga yang masih menjadi tanggungan ada sebagai berikut NIP/Nomor Pensiun No ‘Nama Hub. Keluarga | Tgl. Lahir Keterangan 1. Saksi 1: ‘Yang menerangkan ; ‘Tanda tangan atau Cap tga jari Pas Foto ‘tengah tangan kiri 2. Saksi reer Pensiun Diist oleh Pamong Praja Camat / Lurah / Kepala Desa : 1. Mereka yang tersebut di atas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai denagn bukti yang sah, 3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : .. Lurah / Kepala Desa ** 5, Cort yang da peri ‘Untuk Petugas ** Diisi oleh Lurah / Kepala Desa tidak boteh atas nama. Perbaiki yang tidak sesuai