Format Resume IGD

Ilustrasi Kasus :

Seorang perempuan usia 25 tahun dirawat dirumah sakit Post partum hari ke 5 dengan
diagnosa medis sepsis. Pasien tidak sadarkan diri, hanya berespon terhadap stimulus nyeri.
Dari pengkajian didapatkanTD: 60/50 mmHg, Nadi : 120 X/menit dan temperature 42 C.

No.reg : 181802** Tanggal : 25 Agustus 2020

Diagnosa Medis : Sepsis

Nama : Ny. W Tgl lahir Usia: Sex
09/ Juni / 1995 25 Tahun  pria
 wanita
Alamat : Agama : Jenis pembayaran: BPJS
Jalan Simpang Candi Sewu AD 12 Blimbing Islam

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

13.15 13.20  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya Jalan Soekarno Hatta
tanggal 25 Agustus 2020  sadar  keluarga
 tidak pukul 13.00
 tidak sadar  datang sendiri

 rangsang verbal  polisi

Mekanisme Cedera:
Pasien Post partum  rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,

nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 13.20 Pasien mengalami pasca post partum yang
mengakibatkan tidak sadarkan diri
Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)
S: Luka Tusuk di Paru kiri
A: tidak ada
M: tidak ada
P: tidak ada
L: 2 jam yang lalu mengkonsumsi kopi
E: Mengalami kecelakaan
Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse  ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga : Perokok :  ya  tidak
Anggota keluarga tidak ada mempunyai penyakit kronis seperti
penyakit jantung, hipertensi, dan DM.

Alergi :
Tidak Ada

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg

Jam BP HR(x/min): Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
60 / 50 120 (%) 42°C  sadar penuh
mmHg x/menit ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________
Menyebar ke : Edema  ya  tidak
Lokasi :

Karakteristik Kualitas Lain-lain :

 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : (2) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki (1) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki (1) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :
 Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:  rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
 Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

Tidak terkaji - Riwayat penyakit Resiko syok SLKI: SIKI: Manajemen Syok Anafilaktif
sekarang sepsis b.d Sepsis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan Tanda-  Observasi
- Pasien tidak
tanda vital dalam batas normal - Monitor status kardiopulmonal
sadarkan diri
(SDKI, Kategori: (frekuensi dan kekuatan nadi,
- berespon terhadap
Fisiologis, kriteria hasil: frekuensi nafas, TD, MAP)
stimulus nyeri
Subkategori: - Monitor status oksigenasi
- TTV: Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Nutrisi/cairan, (oksimetri nadi, turgor kulit,
TTD: 60/50 mmHg Memburuk Membaik
kode diagnose: Mean arterial pressure 1 2 3 4 5 CRT)
Nadi : 120 X/menit Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
D0039) - Monitor status cairan
Suhu 42° C Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 (masukan dan haluaran,
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
respon pupil.
Menurun Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5  Terapeutik
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5 - Pertahankan jalan nafas paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94 %.
- Berikan posisi syok (modified
trendelenberg)
- Pasang jalur IV
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
epinefrin
- Kolaborasi pemberian
 dipenhidramin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi krikotiroidotomi,
jika perlu
- Kolaborasi intubasi
endotracheal, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
resusitasi cairan, jika perlu
Refrensi :
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11ͭ ͪ Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14ͭ ͪ Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York: McGraw-Hill
Education
ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6ͭ ͪ ed.). USA: Sauders Elsevier.
Huang, G., Hu, M., Hung, N., Tsai, C., Liu, T., & Liaw, W. (2010). The current situation and trends in the clinical
treatment of shock. Journal Of Nursing, 57(1), 11-16.