Nama: Dian Pematasari

NIM: 1810.14201.662

Format Resume IGD

Ilustrasi Kasus :

Kasus 1 (Nim Genap)

Seorang laki-laki berusia 34 tahun diantar ke IGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian :
menurut keterangan pasien dada pasien membentur setir kendaraan. Terdapat jejas di
antara dada dan abdomen di ICS 4-5, pasien meringis kesakitan, defans muskular (+), CRT
4 detik, pucat, akral dingin TD 80/60 mmHg, frekuensi nadi 125 x/menit, frekuensi napas 35
x/menit dan suhu 37 °C.

No.reg : 2305** Tanggal : 08 Agustus 2020

Diagnosa Medis : Fraktur Costae

Nama : Tn. D Tgl lahir Usia: Sex
16/ 06 / 1986 34 Tahun pria
wanita
Alamat : Pondok Jati AD11 Sidoarjo Agama: Jenis pembayaran: Umum
Islam

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

11.35 11.45 ambulans polisi sendiri kendaraan umum
lain2: Datang dengan diantar keluarga
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Jalan Kondisi kedatangan Diantar oleh:
ya Ponti tanggal 18 Agustus
2020 Pukul 11.20 sadar keluarga
tidak
tidak sadar datang sendiri
Mekanisme Cedera:
Dada membentur setir mobil rangsang verbal polisi

rangsang nyeri lain2 :

Informasi diperoleh dari : pasien keluarga, nama : Tn. B orang lain ,

nama :
Keluhan utama : nyeri didaerah dada
TRIAGE jam : 11.45

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

S: nyeri didaerah dada
A: tidak ada
M: tidak ada
P: tidak ada
L: 1 jam yang lalu mengkonsumsi kopi
E: mengemudi mobil dan mengalami kecelakaan lalu lintas Alcohol : ya tidak
Drug abuse ya tidak
Riwayat penyakit keluarga : Perokok : ya tidak
Keluarga tidak ada mempunyai penyakit kronis seperti penyakit
jantung, hipertensi, dan DM.
 Nama: Dian Pematasari
NIM: 1810.14201.662
Alergi : Tidak ada

Kategori triase : P1 P2 P3 P4 (DOA) TB :172 Cm BB : 69 Kg

Jam BP: HR(x/min): Resp(x/min): SpO2 Temp. Status mental :
80/60 125 x/menit 35 x/menit (%) 37°C sadar penuh
mmHg ax PR oral tidak sadar
Retrograde Amnesia
Antegrade Amnesia
respn thd verbal
respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi Nadi ada tidak
BREATHING/pernafasan Kualitas regular irregular kuat lemah
Suara nafas : CRT < 2 dtk > 2 dtk
ada tidak Jelas/bersih Kulit lembab jaundice
ka/ ki sianosis
normal lambat Ronchi kering/hangat panas dingin
ka/ ki pucat
retraksi intercosta dangkal Wheeze lain2 :
ka/ ki Membrane mukosa: kering lembab
cepat batuk Creckels Perkiraan kehilangan cairan.........................ml
ka/ ki Output urin : …………ml............................ml
dalam stridor Absent ………..ml
ka/ ki 1jam I 1jam II 1jam III
lain2 : Rales Jantung
ka/ ki Nyeri dada sekarang ya tidak
menyebar tidak menyebar
Nyeri : ada tidak Ket:
Penyebab/pemulihan : deselarasi benda Denyut jantung regular irregular
tumpul saat kecelakaan skala nyeri : Ket:
(skala nyeri 7) Edema ya tidak
Menyebar ke : Lokasi : antara abdomen
dan dada (ICS 4-5)
Karakteristik Kualitas
tajam tumpul waktu nyeri : pelan tiba-tiba Lain-lain : mekanisme cedera deselerasi
kram diremas persepsi : hilang timbul menetap
lama singkat
terbakar tertusuk Ket:
tertekan kolik

Neurologi
Pupil PERL GCS : (4) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia
Ukuran ka/ ki miosis ka/ ki (5) verbal (1-5)
Medriasis ka/ ki (6) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel kaku distended injury bisa menggerakkan normal
guarding bruising benda menancap semua ekstimitas kesulitan BAK
Bising usus : ada tidak deformitas disuria
Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ edema hematuria
RLQ LUQ LLQ krepitasi inkontinensia
Lain-lain : laserasi urgency
abrasi tidak mampu BAK
ROM Ket: tidak terkaji
Frankel (A-E):
lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

normal Ginekologi baik
nyeri ka/ ki drainase Gravid obesitas
ka/ ki tinnitus ka/ ki abortus kurus
ottorhea ka/ ki penurunan progresif 10kg
Rhinorhea ka/ ki Pus Perdarahan dalam 1bln
ka/ ki pervagina ya peningkatan progresif 10kg
dalam 1bln
 Nama: Dian Pematasari
NIM: 1810.14201.662

Cairan bening ka/ ki Tidak

Lain-lain : Vaginal discharge
ya tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan
normal Menstruasi terakhir
kabur :
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

buta amputasi AV Shunt Ka/Ki hidup sendiri Mampu belajar
tuli paralisis mastectomy bersama keluarga ya tidak
Lain-lain: bersama teman tidak stabil
Rumah perawatan / emosional
jompo kognitif
homeless pendengaran /bicara
bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket:

Pemeriksaan diagnostic Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

jam : Terdapat fraktur pada costa 5
tidak ada USG
darah lengkap X Ray
BUN MRI
enzim CT scan
jantung
lain-lain
glukosa
tes fungsi hati
gas darah arteri
alcohol dalam darah
HIV serologi
EKG
monitor jantung
oksmetri nadi
tes kehamilan
urinalisis
 Nama: Dian Pematasari
NIM: 1810.14201.662

Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I
Pasien mengatakan dada - Terdapat jejas di antara dada Nyeri Akut b.d Agens pencedera SLKI: SIKI: Manajemen Nyeri
terbentur setir dan abdomen di ICS 4-5 fisik Setelah dilakukan tindakan  Observasi
- pasien meringis kesakitan keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
- defans muskular (+) (SDKI, kategori: Psikologis, diharapkan keluhan nyeri pasien karakteristik, durasi,
- CRT > 2 detik Sub kategori: Nyeri dan menurun. frekuensi, kualitas,
- Pucat kenyamanan, Kode diagnose Kriteria hasil: intensitas nyeri.
- akral dingin 0077) Kontrol Nyeri: 2. Identifikasi skala nyeri
- TTV 1. Melaporkan nyeri terkontrol: 4 3. Identifikasi faktor yang
TD 80/60 mmHg dari 1-5 memperberat dan
nadi 125 x/menit 2. Kemampuan menggunakan memperingan nyeri
napas 35 x/menit teknik non-farmakologi: 5 dari 4. Monitor keberhasilan
suhu 37 °C 1-5 terapi komplementer yang
3. Dukungan orang terdekat: 5 sudah diberikan
dari 1-5 5. Monitor efek samping
4. Keluhan Nyeri: 1 dari 1-5 penggunaan analgetik
5. Penggunaan analgesik: 3 dari  Terapeutik
1-5 1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
Ket: mengurangi rasa nyeri
1: Menurun (misal: terapi musik,
2: Cukup Menurun aroma terapi, kompres
3: Sedang hangat/dingin)
4: Cukup Meningkat 2. kontrol lingkungan yang
5: Meningkat memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi:
 Nama: Dian Pematasari
NIM: 1810.14201.662
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri,
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan tim
medis lainnya dalam
pemberian obat

Refrensi :

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10ͭ ͪ ed.). USA: Pearson Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Cllinical Nursing Procedures (9ͭ ͪ ed.). UK: The Royal Marsden NHS Fooundation Trust.

Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8ͭ ͪ ed.) St Louis: Mosby Elsevier.

Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7ͭ ͪ ed.) New York: Springer Publishing Company,

Inc.

Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8ͭ ͪ ed.) St Louis: Mosby Elsevier.

Wilkison, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016) Fundamentals of Nursing (3ͭ ͪ ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.