Anda di halaman 1dari 5

Nama: Dian Permatasari

NIM: 1810.14201.662

Format Resume IGD


Ilustrasi Kasus :
Kasus Untuk NIM Genap

Seorang lai-laki berusia 25 tahun di antar ke IGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian :
terdapat fraktur terbuka pada femur sinistra, terdapat perdarahan. Pasien tidak dapat
mengerakan ektremitas yang mengalami trauma, tidak bisa merasakan, dan nadi dorsalis
pedis tidak teraba. saat masuk IGD TD 110/80 mmHg, Frekuensi nadi 90 x/menit, dan
frekuensi napas 24 x/menit. Kesadaran composmetis dan orietasi baik.

No.reg : 2305201*** Tanggal : 24 Agustus 2020

Diagnosa Medis : Fraktur Femur Sinistra


Nama :Tn. F Tgl lahir Usia: Sex
23 / 05 /1995 25 Tahun √ pria
wanita
Alamat : Agama: Jenis pembayaran: BPJS
Jalan Taman Borobudur Indah 21A Lowokwaru Islam

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :


15.05 15.10  ambulans  polisi sendiri √ kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
√ ya Jalan Soekarno Hatta
tanggal 24 Agustus 2020 √ sadar √ keluarga
 tidak pukul 14.55
 tidak sadar  datang sendiri

 rangsang verbal  polisi


Mekanisme Cedera:
fraktur terbuka pada femur  rangsang nyeri lain2 :_________
sinistra dan perdarahan

Informasi diperoleh dari : √ pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,


nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 15.10

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)


S: fraktur terbuka pada femur sinistra dan perdarahan
A: tidak ada
M: tidak ada
P: tidak ada
L: 1 jam yang lalu mengkonsumsi kopi
E: Mengalami kecelakaan Alcohol :  ya √ tidak
Drug abuse  ya √ tidak
Perokok : √ ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga :
Anggota keluarga tidak ada mempunyai penyakit kronis seperti
penyakit jantung, hipertensi, dan DM.

Alergi :
Tidak ada

Kategori triase : √ P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg


Nama: Dian Permatasari
NIM: 1810.14201.662

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :


15.10 110/80 90 x/menit 24 x/menit (%) ………..°C √ sadar penuh
mmHg ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
√ paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi √ ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas √ regular  irregular  kuat  lemah
√ ada  tidak Jelas/bersih CRT √< 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit √ lembab  jaundice
√ normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas √ dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa √ kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang √ ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung √regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________
Menyebar ke : Edema  ya  tidak
Lokasi :

Karakteristik Kualitas Lain-lain :


 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : (4) mata (1-4) Bicara : √ normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki (5) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki (2) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus : √ ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
√ lain-lain: Fraktur

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi


√ normal Ginekologi √ baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
_________________
Nama: Dian Permatasari
NIM: 1810.14201.662

Fungsi penglihatan Menstruasi terakhir


 normal :___________
 kabur Lain-lain :
Lain-lain :
Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki √ bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:  rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram


A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
x Ket: fraktur terbuka pada femur sinistra

Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:


:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Nama: Dian Permatasari
NIM: 1810.14201.662

Resume Keperawatan (Data Sekunder)


S O A P I
Pasien tidak dapat - fraktur terbuka pada Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan NIC, 2016
mengerakan femur sinistra jaringan perifer b.d pasien tidak ada gangguan perfusi jaringan perifer dengan kriteria hasil:  Monitor Neurologi
ektremitas yang - perdarahan tidak ada nadi perifer (NOC, 2016) - Monitor tanda-tanda vital:
mengalami - P: nadi dorsalis pedis d.d Trauma Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak Ada suhu, tekanan darah,
trauma, tidak bisa tidak teraba (Nanda I, 2018) berat dari yang sedang ringan dari deviasi denyut nadi, dan respirasi
merasakan - M: Tidak dapat kisaran cukup dari dari kisaran dari
- Monitor paresthesia mati
normal kisaran kisaran normal kisaran
mengerakan rasa dan kesemutan.
normal normal normal
ektremitas yang Pengisian 1 2 3 4 5
mengalami trauma kapiler jari  Manajemen Sensasi Perifer
- S: Tidak bisa kaki - Monitor adanya
Suhu kulit 1 2 3 4 5
merasakan paresthesia dengan tepat
ujung kaki
- TTV: (misalnya: mati rasa,
dan
TD 110/80 mmHg tangan tingling, hipertesia,
Nadi 90 x/menit Kekuataan 1 2 3 4 5
hipotesia, dan tingkat
Pernafasan 24 x/menit denyut
nyeri)
femoralis
- Dorong pasien untuk
(kiri)
menggunakan bagian
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak Ada tubuh yang tidak
Berat terganggu dalam rangka
Mati rasa 1 2 3 4 5
Muka 1 2 3 4 5 mengetahui tempat dan
Pucat permukaan suatu benda.
Kerusakan 1 2 3 4 5
- Instruksikan pasien dan
kulit
keluarga untuk menjaga
posisi tubuh ketika sedang
mandi, duduk, berbaring,
atau merubah posisi.
- Instruksikan pasien dan
Nama: Dian Permatasari
NIM: 1810.14201.662

keluarga untuk memeriksa


adanya kerusakan kulit
setiap harinya.
- Monitor adanya
penekanan dari gelang,
alat-alat medis, sepatu dan
baju
- Gunakan alat yang dapat
mengurangi penekanan
yang sesuai
- Imobilisasikan kepala,
leher, dan punggung
dengan tepat.

Refrensi :

Bulechek,dkk. (2016). Nursing Intervention classification (NIC) Edisi keenam. Singapore: Elsevier Icn.

Moorhead, dkk. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi kelima. Singapore: Elsevier Icn.

Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.