Anda di halaman 1dari 3

RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. L. M Hari/tanggal: Rabu, 07 Oktober 2020


Nomer Rekam Medis: 3878*** Diagnosa Medis: Stroke Hemoragik
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
 Klien Pasien tampak Intoleransi SLKI: Toleransi Aktivitas (L.05047) 14.00 Memantau TTV: S: Klien menggatakan pusing sudah
menggatakan lemas, pasien Aktivitas No Indikator 1 2 3 4 5 - Nadi: 80x/menit berkurang tetapi badan masih terasa
selama sakit tampak baring berhubungan 1 Keluhan √ √ √ √ √ - TD: 160/90 mmHg agak lemas
klien lebih Kesadaran compos dengan Lelah - Suhu: 36,90C
suka istirahat mentis Kelemahan 2 Perasaan √ √ √ √ √ - RR: 24x/menit O: Klien sudah bisa duduk disamping
Lemah
karena sering GCS: 4 5 6 ditandai tempang tidur, GCS 456, CRT <3 detik
Keterangan penilaian :
merasa pusing CRT < 3 detik dengan 14.30 Mengidentifikasi - Nadi: 80x/menit
1. Meningkat
dan lemas. Penyakit 2. Cukup Meningkat gangguan fungsi tubuh - TD: 150/90 mmHg
 Klien Tanda vital: Jantung 3. Sedang yang mengakibatkan - Suhu: 36,30C
mengeluh TD: 180/100 mmHg Koroner 4. Cukup Menurun kelelahan - RR: 22x/menit
pusing dan Nadi: 75 x/mnt 5. Menurun
tengkuk terasa Suhu: 36 ⁰C Kategori: No Indikator 1 2 3 4 5 14.50 Memonitor kelelahan SLKI: Toleransi Aktivitas (L.05047)
tegang sejak Rr: 20 x/mnt Fisiologis 1 Tekanan √ √ √ √ fisik dan emosional No Indikator 1 2 3 4 5
Darah
kemaren dan Subkategori: 1 Keluhan √ √ √ √
Keterangan penilaian : Lelah
jatuh dari Hasil Penunjang: Aktivitas/ 1. Memburuk 15.10 Memonitor lokasi dan
kamar mandi MCV 74,5 fl Istirahat ketidaknyamanan 2 Perasaan √ √ √ √
2. Cukup Memburuk
Lemah
MCH 24,0 pg (D.6056) 3. Sedang selama melakukan
Leukosit 11,22 4. Cukup Membaik aktivitas
5. Membaik No Indikator 1 2 3 4 5
10^3/ul
1 Tekanan √ √ √
Neutrofil 43,5 L% 15.45 Melakukan latihan Darah
Limfosit 4,97 gerak rentang pasif
SIKI:
10^3/ul Manajemen Energi (I. 05178) atau aktif A: Intoleransi Aktivitas belum teratasi
Glukosa Sewaktu Observasi: P: Lanjutkan intervensi
153 mg/dL 1. Identifikasi gangguan fungsi 16.00 Menganjurkan tirah (SIKI: Manajemen Energi (I. 05178))
tubuh yang mengakibatkan kelelahan baring
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional 16.10 Menganjurkan
3. Monitor pola dan jam tidur
melakukan aktivitas
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan secara bertahap
aktivitas
Terapeutik: 16.25 Mengajarkan strategi
1. Sediakan lingkungan nyaman dan koping untuk
rendah stimulus mengurangi stress
2. Lakukan latihan gerak rentang pasif
atau aktif
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, 16.45 Menganjurkan anak
jika tidak dapat berpindah atau banyak minum
berjalan.
Edukasi: 18.00 Melakukan kolaborasi
1. Anjurkan tirah baring memberikan
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara antipiretik:
bertahap
Paracetam inj 2 gr/IV
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang 19.35 Mengukur TTV:
4. Ajarkan strategi koping untuk - Nadi: 80x/menit
mengurangi stress - TD: 150/90 mmHg
Kolaborasi: - Suhu: 36,30C
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara - RR: 22x/menit
meningkatkan asupan makanan.

Malang, 07 Oktober 2020

Dian Permatasari
RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. M Hari/tanggal: Kamis / 11 April 2019


Nomer Rekam Medis: 1606xxxxx Diagnosa Medis: CVA ICH + Pneumonia
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
Istri klien Pasien tampak Hipertermia NOC: Thermoregulasi 08.00 Memantau TTV: S: Ibu klien mengatakan bahwa dan
mengatakan lemah, akral teraba berhubungan Indikator 1 2 3 4 5 - TD: 160/90 mmHg demam tetapi tidak sepanas tadi pagi
suaminya tiba- hangat, kulit dengan 1. Peningkatan - Nadi: 108x/menit
tiba tidak bisa kemerahan penyakit suhu tubuh - Suhu: 38,90C O: Klien mengalami penurunan
bergerak dan GCS: 3 1 4 ditandai 2. Warna kulit - RR: 26x/menit kesadaran, GCS 3 1 4, akral tidak
sulit berbicara. dengan dan akral teraba hangat dan mukosa bibir tidak
Dikarenakan Tanda vital: peningkatan NIC: Perawatan Demam 08.00 Memonitor warna kulit kering
panik, suami TD: 170/90 mmHg suhu tubuh Untuk Pasien: - Nadi: 108x/menit
langsung Nadi: 118 x/mnt 1. Pantau suhu tubuh dan tanda-tanda Menganjurkan anak - TD: 160/90 mmHg
dibawa ke Suhu: 39.2 ⁰C vital lainnya 08.30 banyak minum - Nadi: 98x/menit
Panti Nirmala Rr: 28 x/mnt 2. Monitor warna kulit dan suhu - Suhu: 37,30C
SPO2: 95% 3. Monitor asupan dan keluaran cairan Melakukan kolaborasi - RR: 24x/menit
BB: 98 Kg 4. Dorong konsumsi cairan lewat NGT 09.00 memberikan
5. Mandikan pasien dengan spons antipiretik: NOC: Termoregulasi
Hasil Penunjang: hangat atau dengan metode Paracetamol inf 1 G Skor
pendinginan eksternal (kompres) Indikator
Leukosit 17.000 Awl Tgt Akr
6. Lembabkan mukosa bibir Mengukur TTV: 1. Peningkata 3 5 3
Kolaboratif - TD: 160/90 mmHg n suhu
1. Pemberian antipiretik 12.00 - Nadi: 98x/menit tubuh 2 5 3
0
- Suhu: 37,3 C 2. Warna kulit
- RR: 24x/menit dan akral

A: Hipertermi belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi
(NIC: Perawatan Demam)

Fatimah Zahra