RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. W Hari/tanggal: Selasa, 13 Oktober 2020

Nomer Rekam Medis: 3898*** Diagnosa Medis: -
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
 Klien Pasien tampak Nyeri Akut SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) 14.00 Memantau TTV: S: Klien menggatakan nyeri berkurang,
menggatakan lemas, pasien berhubungan No Indikator 1 2 3 4 5 - Nadi nafsu makan meningkat, pola tidur klien
nyeri pada tampak baring dengan Agen 1 Frekuensi √ √ √ √ √ - TD sedikit meningkat
tempat Kesadaran compos Pencedera Nadi - Suhu
pemasangan mentis Fisik 2 Fungsi √ √ √ √ - RR O: wajah klien tidak meringis, GCS 456,
Perkemihan
WSD, nyeri GCS: 4 5 6 (Trauma) CRT <3 detik, nafsu makan klien
3 Nafsu √ √ √ √ √
seperti CRT < 3 detik ditandai 14.30 Mengidentifikasi meningkat.
Makan
ditusuk-tusuk, dengan 4 Pola Tidur √ √ √ √ √ lokasi, karakteristik, - Nadi: 71x/menit
nyeri saat Tanda vital: Cedera 5 Pola Nafas √ √ √ √ √ durasi, frekuensi, - TD: 120/70 mmHg
bernafas, TD: 110/80mmHg Traumatis Keterangan penilaian : kualitas, intensitas - Suhu: 36,60C
nyeri Nadi: 70 x/mnt 1. Memburuk nyeri - RR: 20x/menit
memberat Suhu: 36,2 ⁰C Kategori: 2. Cukup Memburuk - P= Nyeri akibat terpasang WSD
saat Rr: 24 x/mnt Fisiologis 3. Sedang 14.50 Mengidentifikasi - Q= Tertusuk-tusuk
4. Cukup Membaik
bbergerak, Subkategori: faktor yang - R= Nyeri menetap
5. Membaik
skala nyeri 5 Hasil Penunjang: Nyeri dan memperberat dan - S= skala 3
dan nyeri Hb 11,3 g/dl Kenyamanan No Indikator 1 2 3 4 5 memperingan nyeri - T= Nyeri saat bernafas
menetap. Leukosit (D.0077) 1 Keluhan √ √ √ √ √
 Klien 9,3x10^3/uL Nyeri 15.10 Mengidentifikasi SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066)
mengeluh GDS 145 mg/dl 2 Kesulitan √ √ √ √ respon nyeri nonverbal N Indikator 1 2 3 4 5
sulit tidur Ureum 44 mg/dl Tidur o
karena nyeri Creatinine 0,80 3 Meringis √ √ √ √ √ 15.45 Memonitor efek 1 Frekuensi √ √ √ √ √
pada dada Keterangan penilaian : Nadi
mg/dl samping penggunaan
1. Meningkat 2 Fungsi √ √ √
SpO2 90% 2. Cukup Meningkat analgetik
Perkemihan
3. Sedang 3 Nafsu √ √ √
4. Cukup Menurun 16.00 Memberikan teknik Makan
5. Menurun nonfarmakologis untuk 4 Pola Tidur √ √ √ √
menurangi rasa nyeri 5 Pola Nafas √ √ √ √
SIKI:
16.10 Mempertimbangkan No Indikator 1 2 3 4 5
Manajemen Nyeri (I. 08238)
jenis dan sumber nyeri 1 Keluhan √ √ √ √
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, dalam pemilihan Nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas strategi meredakan 2 Kesulitan √ √ √
nyeri nyeri Tidur
2. Identifikasi skala nyeri 3 Meringis √ √ √ √
3. Identifikasi respon nyeri non 16.25 Menjelaskan
verbal penyebab, periode, dan A: Nyeri Akut belum teratasi
4. Identifikasi faktor yang pemicu nyeri P: Lanjutkan intervensi
memperberat dan memperingan nyeri ((Manajemen Nyeri (I. 08238) &
Perawatan Kenyamanan (I. 08238))
5. Identifikasi pengetahuan dan 16.45 Menjelaskan strategi
keyakinan tentang nyeri meredahkan nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup 18.00 Mengajarkan teknik
7. Monitor efek samping nonfarmakologis
penggunaan analgetik. untuk mengurangi rasa
Terapeutik: nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis
18.05
untuk menurangi rasa nyeri
Melakukan kolaborasi
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
memberikan analgetik:
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
Ranitidine 2x50 mg/
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri. IV
Edukasi: Inf. RL 500cc 20tpm
1. Jelaskan penyebab, periode, dan 19.45
pemicu nyeri Mengukur TTV:
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri - Nadi: 71x/menit
3. Anjurkan monitor nyeri secara - TD: 120/70 mmHg
mandiri - Suhu: 36,60C
4. Anjurkan menggunakan analgetik - RR: 20x/menit
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.

SIKI: Perawatan Kenyamanan (I. 08238)

Observasi:
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. Mual, nyeri)
2. Identifikasi masalah emosional
dan spiritual
Terapeutik:
1. Berikan posisi nyaman
2. Berikan kompres dingin atau hangat
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi/ pengobatan yang
diinginkan
Edukasi:
1. Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/ pengoatan
2. Ajarkan terapi relaksasi
3. Ajarkan latihan pernafasan
4. Ajarkan teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Malang, 07 Oktober 2020

Dian Permatasari
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. M Hari/tanggal: Kamis / 11 April 2019

Nomer Rekam Medis: 1606xxxxx Diagnosa Medis: CVA ICH + Pneumonia
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
Istri klien Pasien tampak Hipertermia NOC: Thermoregulasi 08.00 Memantau TTV: S: Ibu klien mengatakan bahwa dan
mengatakan lemah, akral teraba berhubungan Indikator 1 2 3 4 5 - TD: 160/90 mmHg demam tetapi tidak sepanas tadi pagi
suaminya tiba- hangat, kulit dengan 1. Peningkatan - Nadi: 108x/menit
tiba tidak bisa kemerahan penyakit suhu tubuh - Suhu: 38,90C O: Klien mengalami penurunan
bergerak dan GCS: 3 1 4 ditandai 2. Warna kulit - RR: 26x/menit kesadaran, GCS 3 1 4, akral tidak
sulit berbicara. dengan dan akral teraba hangat dan mukosa bibir tidak
Dikarenakan Tanda vital: peningkatan NIC: Perawatan Demam 08.00 Memonitor warna kulit kering
panik, suami TD: 170/90 mmHg suhu tubuh Untuk Pasien: - Nadi: 108x/menit
langsung Nadi: 118 x/mnt 1. Pantau suhu tubuh dan tanda-tanda Menganjurkan anak - TD: 160/90 mmHg
dibawa ke Suhu: 39.2 ⁰C vital lainnya 08.30 banyak minum - Nadi: 98x/menit
Panti Nirmala Rr: 28 x/mnt 2. Monitor warna kulit dan suhu - Suhu: 37,30C
SPO2: 95% 3. Monitor asupan dan keluaran cairan Melakukan kolaborasi - RR: 24x/menit
BB: 98 Kg 4. Dorong konsumsi cairan lewat NGT 09.00 memberikan
5. Mandikan pasien dengan spons antipiretik: NOC: Termoregulasi
Hasil Penunjang: hangat atau dengan metode Paracetamol inf 1 G Skor
pendinginan eksternal (kompres) Indikator
Leukosit 17.000 Awl Tgt Akr
6. Lembabkan mukosa bibir Mengukur TTV: 1. Peningkata 3 5 3
Kolaboratif - TD: 160/90 mmHg n suhu
1. Pemberian antipiretik 12.00 - Nadi: 98x/menit tubuh 2 5 3
0
- Suhu: 37,3 C 2. Warna kulit
- RR: 24x/menit dan akral

A: Hipertermi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
(NIC: Perawatan Demam)

Fatimah Zahra