ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

MASALAH HIPERTIROID

Oleh : DEWI SRI VERA

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI KESEHATAN

BANTEN TANGERANG SELATAN

2021
A. DEFINISI

Hipertiroidisme adalah sekresi hormon tiroid yang berlebihan yang

dimanifestasikan melalui peningkatan kecepatan metabolisme. (Suzanne C.
Smeltzer,2001). Hipertiroidisme adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang
merupakan akibat dari produksi hormon tiroid yang berlebihan. (Marilynn, E.
Doenges,1999). Hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respons
jaringanjaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiriod yang berlebihan.
Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid yang
berlebihan. (Sylvia A. Price, dkk, 2005).

B. ETIOLOGI

Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit
tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormon
yang berlebihan. Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid,
hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan
disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif hormon tiroid
terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis
memberikan gambaran kadar hormon tiroid dan TSH yang finggi. TRF akan
Tendah karena uinpan balik negatif dari hormon tiroid dan TSH. Hipertiroidisme
akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan hormon tiroid yang finggi
disertai TSH dan TRH yang berlebihan.

C. TANDA DAN GEJALA

Pada penyakit Graves’ terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter
akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid
yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi
hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan.5 Pasien mengeluh lelah,
gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat
 badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan
kelemahan serta atrofi otot.2,3,5 Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan
infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang
ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot, fissura
palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam
mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. Gambaran klinik klasik dari
penyakit Graves’ antara lain adalah tri tunggal Universitas Sumatera Utara
hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus.2,3 Pada penderita yang berusia lebih
muda, manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi, nervous,
mudah capek, hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih
senang cuaca dingin. Pada wanita muda gejala utama penyakit Graves’ dapat
berupa amenore atau infertilitas. Pada anakanak, terjadi peningkatan pertumbuhan
dan percepatan proses pematangan tulang. Sedangkan pada penderita usia tua ( > 60
tahun ), manifestasi klinis yang lebih mencolok terutama adalah manifestasi
kardiovaskuler dan miopati, ditandai dengan adanya palpitasi, dyspnea d’effort,
tremor, nervous dan penurunan berat badan. 3,4,7.

D. PATOFISIOLOGI

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada

kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga
kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan
sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat
beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel
meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali
lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa”
mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan
tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering
berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang
kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan
akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita
hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang
mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan
 terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga
penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau
diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem
kardiovaskuler. Hipertiroid direkomendasikan oleh beberapa tanda-tanda dan
gejala-gejala; bagaimanapun, pasien-pasien dengan penyakit yang ringan biasanya
tidak mengalami gejala-gejala. Pada pasien-pasien yang lebih tua dari 70 tahun,
tandatanda dan gejala-gejala yang khas mungkin juga tidak hadir. Pada umumnya,
gejala-gejala menjadi lebih jelas ketika derajat hipertiroid meningkat. Gejalagejala
biasanya berkaitan dengan suatu peningkatan kecepatan metabolisme tubuh.

E. PATHWAY

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratoruim yang didapat pada pasien hipotiroidisme Aliran darah

turun terus-menerus didapatkan hasil sebagai berikut:

a. T3 dan T4 serum menurun.

b. TSH meningkat pada hipotiroid primer.

c. TSH rendah pada hipotiroid sekunder. - Kegalan hipofisis: respon TSH terhadap
TRH mendatar. Ketidakefektifan pola napas Kontraksi jantung menurun - Penyakit
Hipotalamus: TSH dan TRH meningkat.

d. Titer autoantibody tiroid tinggi pada >80% kasus.

e. Peningkat kolestrol.

f. Pembesaran jantung pada sinar X dada. g. EKG menunjukan sinus bradikardi

rendahnya kompleks QRS dan Penurunan curah voltase jantung gelombang T datar
atau inverse

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan hipertiroid adalah produksi hormon (obat anti tiroid) atau

merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi sub total)

1. Obat antitiroid

Digunakan dengan indikasi :

a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap

pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirrotoksikosis.

b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau

sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

c. Persiapan tiroidektomi

d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

e. Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Obat

Dosis awal (mg/hari)

Pemeriksaan (mg/hari)
- Karbimatol

- Metimazol

- Propiltiourasil

30 – 60

30 – 60

300 – 600

5 – 20

5 – 20

50 – 200

Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18 – 24 bulan. Pada pasien hamil

biasanya

diberikan propil tiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih

lagi. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang

keluar dari air susu ibu, oasis yang dipakai 100-500 mg tiap 8 jam.

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada :

a. Pasien umur 35 tahun atau lebih

b. Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi

c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid

e. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

3. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi

adalah:

a. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat
antitiroid

b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis

besar

c. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium

radioaktif.

d. Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik

e. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid

sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau

cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk

mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

4. Pengobatan tambahan

a. Sekat β-adrenergik

Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroid. Dosis

diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia

diberik 10 mg/6 jam.

b. Yodium

Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi. Sesudah pengobatan

dengan yodium radiaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan pada

dosis 100-300 mg/hari.

c. Ipodat

Ipodat kerjanya lebih cepat dan sangat baik digunakan pada keadaan akut

seperti krisis tiroid kerja padat adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3

diperifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran

hormon dari tiroid.

d. Litium

Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas

keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada

pasien dengan krisis tiroid alergi terhadap yodium

H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTIROID

1. Pengkajian

ktivitas atau istirahat

a. Gejala : Imsomnia, sensitivitas meningkat, Otot lemah,gangguan

koordinasi, kelelahan berat

b. Tanda : Atrofi otot

2. Sirkulasi

a. Gejala : Palpitasi, nyeri dada (angina)

b. Tanda : Distritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan

tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat istirahat,

sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis)

3. Eliminasi

a. Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria, nocturia), rasa nyeri/terbakar,

kesulitan berkemih (infeksi), infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan

abdomen, diare, urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang

menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat), urine berkabut,

bau busuk (infeksi), bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare).

4. Integritas / Ego
a. Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang

berhubungan dengan kondisi.

. Tanda : Ansietas peka rangsang

5. Makanan / Cairan

a. Gejala : Hilang nafsu makan, mual atau muntah, tidak mengikuti diet,

peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat, penurunan berat badan

lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (tiazid)

b. Tanda : Kulit kering atau bersisik, muntah, pembesaran thyroid

(peningkatan

kebutuhan metabolisme dengan pengingkatan gula darah), bau halitosis

atau

manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

a. Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala kesemutan, kelemahan pada otot

parasetia, gangguan penglihatan.

b. Tanda : Disorientasi, mengantuk, lethargi, stupor atau koma (tahap lanjut),

gangguan memori baru masa lalu ) kacau mental. Refleks tendon dalam

(RTD menurun;koma), aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA).

7. Nyeri / Kenyamanan

a. Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang / berat), wajah meringis

dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.

8. Pernapasan

a. Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen

(tergantung adanya infeksi atau tidak)

b. Tanda : sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (infeksi),

frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

a. Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

b. Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya

kekuatan umum/rentang gerak, parastesia atau paralysis otot termasuk otot

pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

a. Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria

b. Tanda : Glukosa darah meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih, aseton plasma

positif secara mencolok, asam lemak bebas kadar lipid dengan kolosterol

meningkat.

B. DiagnosaKeperawatan

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien yang mengalami

hipertiroidisme adalah sebagai berikut :

 Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid

tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung.

 Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan

energi.

 Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan

penurunan berat badan).

 Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan

perubahan mekanisme perlindungan dari mata: kerusakan penutupan kelopak

mata/eksoftalmus.

 Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis: status hipermetabolik.

 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

 Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik,

peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur.

. Intervensi keperawatan

1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid

tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme,peningkatan beban kerja jantung

Tujuan : Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan

kebutuhan tubuh, dengan kriteria :

- Nadi perifer dapat teraba normal

- Vital sign dalam batas normal.

- Pengisian kapiler normal

- Status mental baik

- Tidak ada disritmia

Intervensi :

Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika

memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi

Rasional : Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat

dari

vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi

Periksa kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan

pasien.
Rasional : Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh

otot jantung atau iskemia

Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal (seperti

krekels)

Rasional : Murmur yang menonjol berhubungan dengan curah

jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik

Observasi tanda dan gejala haus yang hebat,mukosa membran kering, nadi

lemah, penurunan produksi urine dan hipotensi

Rasional : Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan

volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung

Catat masukan dan keluaran

Rasional : Kehilangan cairan yang terlalu banyak dapat menimbulkan

dehidrasi berat

2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan

energi

Tujuan : Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat

energi

Intervensi :

o Pantau tanda vital dan catat nadi baik istirahat maupun saat aktivitas.

Rasional : Nadi secara luas meningkat dan bahkan istirahat, takikardia

mungkin ditemukan

o Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional : Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat

menimbulkan
agitasi, hiperaktif dan insomnia

o Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas

Rasional : Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolism

o Berikan tindakan yang membuat pasien merasa nyaman seperti massase

Rasional : Meningkatkan relaksasi

3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan

penurunan berat badan)

Tujuan : Klien akan menunjukkan berat badan stabil dengan kriteria :

- Nafsu makan baik.

- Berat badan normal

- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Intervensi :

 Catat adanya anoreksia, mual dan muntah

Rasional : Peningkatan aktivitas adrenergic dapat menyebabkan

gangguan

sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia

 Pantau masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari

o Rasional : Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan

masukan

kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi

antitiroid

 Kolaborasi untuk pemberian diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan

vitamin
o Rasional : Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin

pemasukan zat-zat

makanan yang adekuat dan mengidentifikasi makanan pengganti yang

sesuai.

4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan

perubahan mekanisme perlindungan dari mata: kerusakan penutupan kelopak

mata/eksoftalmus

Tujuan : Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata,

terbebas dari ulkus

Intervensi :

o Observasi adanya edema periorbital

Rasional : Stimulasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan

o Evaluasi ketajaman mata

Rasional : Oftalmopati infiltratif adalah akibat dari peningkatan jaringan

retroorbita

o Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap

Rasional : Melindungi kerusakan kornea

o Bagian kepala tempat tidur ditinggikan

Rasional : Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi

5. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis: status hipermetaboli

Tujuan : Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi

dengan kriteria : Pasien tampak rileks

Intervensi :

 Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas

Rasional : Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan

insomnia

 Bicara singkat dengan kata yang sederhana

Rasional : Rentang perhatian mungkin menjadi pendek,konsentrasi

berkurang, yang membatasi kemampuan untuk mengasimilasi informasi

 Jelaskan prosedur tindakan

Rasional : Memberikan informasi yang akurat yang dapat menurunkan

kesalahan interpretasi

 Kurangi stimulasi dari luar

Rasional : Menciptakan lingkungan yang terapeutik

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi

Tujuan : Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya dengan kriteria

: Mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya

Intervensi :

Tinjau ulang proses penyakit dan harapan masa depan

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat menentukan

pilihan berdasarkan informasi

Berikan informasi yang tepat

Rasional : Berat ringannya keadaan, penyebab, usia dan komplikasi yang

muncul akan menentukan tindakan pengobatan

Identifikasi sumber stress

Rasional : Faktor psikogenik seringkali sangat penting dalam

memunculkan/eksaserbasi dari penyakit ini

Tekankan pentingnya perencanaan waktu istirahat

Rasional : Mencegah munculnya kelelahan

Berikan informasi tanda dan gejala dari hipotiroid

Rasional : Pasien yang mendapat pengobatan hipertiroid besar kemungkinan

mengalami hipotiroid yang dapat terjadi segera setelah pengobatan selama 5

tahun kedepan

7. Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik,

peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur

Tujuan : Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan

dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebab.

Intervensi :

Kaji proses pikir pasien seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap

tempat, waktu dan orang

Rasional : Menentukan adanya kelainan pada proses sensori

Catat adanya perubahan tingkah laku

Rasional : Kemungkinan terlalu waspada, tidak dapat beristirahat,

sensitifitas

meningkat atau menangis atau mungkin berkembang menjadi psikotik yang

sesungguhnya

Kaji tingkat ansietas

Rasional : Ansietas dapat merubah proses pikir

Ciptakan lingkungan yang tenang,turunkan stimulasi lingkungan

Rasional : menurunan stimulasi eksternal dapat menurunkan

hiperaktifitas/refleks, peka rangsang saraf, halusinasi pendengaran

Orientasikan pasien pada tempat dan waktu

Rasional : Membantu untuk mengembangkan dan mempertahankan

kesadaran

pada realita/lingkungan

Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya untuk mengunjungi klien.

Rasional : Membantu dalam mempertahankan sosialisasi dan orientasi pasien.

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti sedatif/tranquilizer, atau

obat anti psikotik.

Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan hipersensitifitas

saraf/agitasi

untuk meningkatkan proses pikir.

D. Implementasi

Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik. Selanjutnya rencana

tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna

memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan.

E. Evaluasi

Hasil yang diharapkan adalah :

1. Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan

tubuh

2. Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi

3. Klien akan menunjukkan berat badan stabil

4. Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari

ulkus

5. Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi

6. Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya

7. Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan dalam

berpikir/berprilaku dan faktor penyebaran

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer Arif,dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I.Jakarta : Media

Aesculapius

2. Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima

Medikal.

3. Closkey, Mc, et all. 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC. St-Louis.

4. Anonim. 2008. Hipertiroidisme. http://www.medica store.com

5. Anonim. 2008. Mengenal Tiroid. http://www.demomedical.com

6. Carpenito, Linda Juall. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.