REKAP SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2020

NAMA KECAMATAN :
NAMA DESA :
NAMA DUSUN :
JUMLAH RESPONDEN (KK) :

A. KEPENDUDUKAN
a. Proporsi Penduduk berdasarkan Kelompok Umur
No Umur Jumlah Persentase
1 Bayi (0-11 bulan)
2 Balita (1-5 Tahun)
3 Usia Sekolah (6-12 Thn)
4 Remaja (13-21 Thn)
5 Dewasa (22-55 Thn)
6 Lansia (55 Thn)
Jumlah

b. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah

c. Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Jumlah Persentase
1 Tidak Sekolah 0 0
2 TK 0 0
3 SD 0 0
4 SMP 1 2
5 SMA/SMK 3 6
6 PT 0 0
7 Belum Sekolah 0 0
Jumlah 4 8

d. Berdasarkan Tingkat Pekerjaan

No Tingkat Pekerjaan Jumlah Persentase
1 Swasta 1 2
2 PNS 0 0
3 Pensiunan 0 0
4 petani 0 0
5 Buruh 1 2
6 Pedagang 1 2
7 IRT 0
8 Tidak Bekerja 0
9 Belum Bekerja 0
Jumlah 3 6

B. STATUS SOSIAL
a. Jumlah Penghasilan Keluarga per bulan
No Jumlah penghasilan Jumlah Persentase
1 < Rp 500.000
2 Rp 501.000 - 1.000.000
3 > Rp 1.000.000
4 < Rp 500.003

C. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Dimana berobat Jumlah Persentase
a Puskesmas,Pustu,Polindes
b Praktek Dokter
 c Tradisional (dukun/Alternatif)
d Diobat Sendiri
2 Jarak ke Faskes Jumlah Persentase
a < 1 Km
b 1-5 Km
c 6 - Km
d > 10 Km
3 Kepersertaan JKN Jumlah Persentase
a Jalan Kaki
b Kendaraan Pribadi
c Angkutan Umum
4 Kepersertaan JKN Jumlah Persentase
a BPJS KIS
b Asuransi Swasta
c Tidak mempunyai

A KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Mempunyai Balita/Bumil Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
2 Rencaan Tempat Melahirkan Jumlah Persentase
a RS
b Bidan
c Dukun
d Rumah Sendiri
3 Rencaan Penolong Persalinan Jumlah Persentase
a Dokter
b Bidan
c Dukun
d Sendiri/Keluarga
4 Jumlah Persentase
Melakukan Pemeriksaan Kehamilan 4
X
a Puskesmas,Pustu,Polindes
b Praktek Dokter
c Tradisional (dukun/Alternatif)
d Diobat Sendiri
5 Kasus Kematian Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
6 BBLR Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
7 Imunisasi Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
 REKAP SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2019

NAMA KECAMATAN :
NAMA DESA :
NAMA DUSUN :
JUMLAH RESPONDEN (KK) :

No Nama Responden Pendidik Pekerjaan Akses yankes KIA/KB/GIZI/IMUNISASI

an KK KK
A.1 A.1 A.3 A.4 B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 B.6 B.7
1 M. Mirza SMP Wiraswasta a a b a a a a a a 2b
2 Azwardi SMA Pedagang a 0b a a b b a a 2b
3 As'ari Ibrahim SMA Wiraswasta a b b a a b b a 0 2b
4 M. Takdir SMA Buruh a b b a a b b a 0 2b
5 Bustamam Idrsis SD Nelayan a b a B.1 a a 0 0 0b
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SMP 1 0 5 1 1 4 4 2 2 4 2 0 0
SMA 3 1 0 3 4 0 0 3 3 0 0 4 5
s1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak Menjawab 1 0 1 0 0 0 0 0 1 3 1 0
0
0
KIA/KB/GIZI/IMUNISASI Surveilans RT & Lingkungan

B.8 B.9 B.10 B.11 B.12 B.13 B.14 C.1 C.2 C.3 C.4 C.5 C.6 C.7 D.1 D.2 D.3 D.4 D.5
a a b a a a a b b b b b b b a a a a b
b a b a a a a b b b b b b b a a a a b
b a b b b a a a b b b b a b a d a a b
b a b a a a a a b b b b a b a a a a b
a a b a b b a a a a b b b b a a a a b
2 5 0 4 3 4 5 3 1 1 0 0 2 0 5 4 5 5 0
3 0 5 1 2 1 0 2 4 4 5 5 3 5 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RT & Lingkungan Prilaku Anggota Keluarga Ekonomi

D.6 D.7 D.8 D.9 D.10 D.11 D.12 D.13 E.1 E.2 E.3 E.4 E.5 E.6 E.7 E.8 F.1 F.2
c b a a a Unggasb b b a 0a a a b a b b
b b a a a Unggasb a a a 0a a a b a c b
c b a a c 0a b a a 0a a a b a b b
c b a a a 0a b a a 0a a a b a b b
c a a a a a a a a a 0a a a b a 0 0
0 1 5 5 4 1 3 2 4 5 0 5 5 5 0 5 0 0
1 4 0 0 0 0 2 3 1 0 0 0 0 0 5 0 3 4
3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 1 1
Ekonomi Keamanan & Kesehatan Remaja Kesehatan Lansia
Transportasi
F.3 G.1 G.2 H.1 H.2 H.3 H.4 H.5 H.6 I.1 I.2 I.3 I.4
b a b 0 0 0 0b b b b d 0
a a b 0 0 0 0b b b b d 0
b a b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Syaika 4,6 thn Batuk Pilek
b a b b b b b a a 0 0 0 0 Yasmin Da 4 thn Batuk Pilek, campak
b b d c a b a b b b b a a Bustamam Idris Batuk Pilek, Diare, Hiperten
1 4 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1
4 1 4 1 1 2 1 3 3 3 3 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 3 3 3 3 1 1 2 2 2 4
Batuk Pilek
Batuk Pilek, campak
Batuk Pilek, Diare, Hipertensi Tidak pelu KB, Gram iodium Sakit badan dan pening
 REKAP SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2019

NAMA KECAMATAN :
NAMA DESA :
NAMA DUSUN :
JUMLAH RESPONDEN (KK) :

A. KEPENDUDUKAN
a. Proporsi Penduduk berdasarkan Kelompok Umur
No Umur Jumlah Persentase
1 Bayi (0-11 bulan)
2 Balita (1-5 Tahun)
3 Usia Sekolah (6-12 Thn)
4 Remaja (13-21 Thn)
5 Dewasa (22-55 Thn)
6 Lansia (55 Thn)
Jumlah

b. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah

c. Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Jumlah Persentase
1 Tidak Sekolah
2 TK
3 SD
4 SMP
5 SMA/SMK
6 PT
7 Belum Sekolah
Jumlah

d. Berdasarkan Tingkat Pekerjaan

No Tingkat Pekerjaan Jumlah Persentase
1 Swasta
2 PNS
3 Pensiunan
4 petani
5 Buruh
6 Pedagang
7 IRT
8 Tidak Bekerja
 9 Belum Bekerja
Jumlah

B. STATUS SOSIAL
a. Jumlah Penghasilan Keluarga per bulan
No Jumlah penghasilan Jumlah Persentase
1 < Rp 500.000
2 Rp 501.000 - 1.000.000
3 > Rp 1.000.000
4 < Rp 500.003
 REKAP SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2020

NAMA KECAMATAN :
NAMA DESA :
NAMA DUSUN :
JUMLAH RESPONDEN (KK) :

I. DATA KELUARGA
a. Proporsi Penduduk berdasarkan Kelompok Umur
No Umur Jumlah Persentase
1 Bayi (0-11 bulan)
2 Balita (1-5 Tahun)
3 Usia Sekolah (6-12 Thn)
4 Remaja (13-21 Thn)
5 Dewasa (22-55 Thn)
6 Lansia (55 Thn)
Jumlah
b. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah
c. Berdasarkan Tingkat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan Jumlah Persentase
1 Tidak Sekolah
2 TK
3 SD
4 SMP
5 SMA/SMK
6 PT
7 Belum Sekolah
Jumlah
d. Berdasarkan Tingkat Pekerjaan
No Tingkat Pekerjaan Jumlah Persentase
1 Swasta
2 PNS
3 Pensiunan
4 petani
5 Buruh
6 Pedagang
7 IRT
8 Tidak Bekerja
9 Belum Bekerja
Jumlah
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 Dimana berobat Jumlah Persentase
a Puskesmas,Pustu,Polindes
b Praktek Dokter
c Tradisional (dukun/Alternatif)
d Diobat Sendiri
2 Jarak ke Faskes Jumlah Persentase
a < 1 Km
b 1-5 Km
c 6 - Km
d > 10 Km
3 Kepersertaan JKN Jumlah Persentase
a Jalan Kaki
b Kendaraan Pribadi
c Angkutan Umum
4 Kepersertaan JKN Jumlah Persentase
a BPJS KIS
b Asuransi Swasta
 c Tidak mempunyai

B KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Mempunyai Balita/Bumil Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
2 Rencaan Tempat Melahirkan Jumlah Persentase
a RS
b Bidan
c Dukun
d Rumah Sendiri
3 Rencaan Penolong Persalinan Jumlah Persentase
a Dokter
b Bidan
c Dukun
d Sendiri/Keluarga
4 Melakukan Pemeriksaan Kehamilan 4 X Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
5 Kepemilikan BUKU Pink Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
6 Kendala Tdk Memiliki Buku Pink Jumlah Persentase
a Tidak ada kontak dengan petugas
b Tidak Lengkap 10 T
c Tidak Tersedia di PKM
7 Kematian Ibu/Bayi Jumlah Persentase
a Bayi/Penyebab
b Balita/Penyebab
c Bumil/Penyebab
d Bufas/Penyebab
8 BBLR Jumlah Persentase
a Ya/Tuliskan Beratnya
b Tidak
9 Kendala imunisasi Jumlah Persentase
a Karena dilarang Suami
Karena takut anak sakit/pengalaman tdk
b
menyenangkan lainnya
c Karena isu Haram/Palsu
10 Kendala ke Posyandu Jumlah Persentase
a Karena jarak/Transport
b Karena Petugas/Kader
c Karena menganggap tidak pentig
11 Alasan Memberi makan bayi < 6 Bln Jumlah Persentase
a Sering Menangis
b Asi tidak cukup
c Pengaruh ORTU
12 Alasan tidak mau minum tablet FE Jumlah Persentase
a Efek Sampingnya
b Merasa tidak penting
c Lupa
13 Alasan tidak menggunakangaram beryodium Jumlah Persentase

a Terasa Pahit/tidak enak

b tidak terbiasa

14 Kendala pada saat membei makan pada anak Jumlah Persentase

a Anak rewel/tdk mau makan/tdk selera

b Ibu tidak bisa masak
15 KB Jumlah Persentase
 a Ya
b Tidak/sebutkan alasan
16 Alsan tidak pakai MKJP Jumlah Persentase
a Takut Efek Samping
b Tidak ada izin suami
c Alasan Agama

C SURVEILANS
1 DIARE Jumlah Persentase
a Ya/nama/umur
b Tidak
2 HT Jumlah Persentase
a Ya/nama/umur
b Tidak
3 DBD Jumlah Persentase
a Ya/nama/umur
b Tidak
4 TBC Jumlah Persentase
a Ya/nama/umur
b Tidak
5 Campak, Varicella Jumlah Persentase
a Ya/nama/umur
b Tidak
6 DM Jumlah Persentase
a Ya/nama/umur
b Tidak

D RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 JAMBAN Jumlah Persentase
a Ada, memnuhi syarat
b Ada, tidak memenuhi syarat
c Tidak ada, Alasan
2 Sumber Air Besrsih Jumlah Persentase
a Sumur
b PDAM
c Sungai
d Lainnya, Sebutkan
3 Kualitas Sumber Air Bersih Jumlah Persentase
Tdk Berasa, tdk berbau, tdk berwarna
a
(jernih/baik)
b Tidak berasa, berbau dan keruh
4 Kamar Mandi Keluarga Jumlah Persentase
a Ada, di dalam rumah
b Ada, diluar Rumah
c Tidak ada, Alasan
5 Jenis Kamar Mandi Jumlah Persentase
a Terbuka
b Tertutup
6 Pembuangan Limbah Kamar Mandi Jumlah Persentase
a Tergenang di Pekarangan
b Sawah/Kebun
c Selokan/Sungai
d Ada SPAL
7 Pembuangan Sampah RT Jumlah Persentase
a Ada Tempat sampah (tertutup)
b Ada Tempat sampah (terbuka)
c Tidak Tersedia
8 Pembuangan Air Limbah Dapur Jumlah Persentase
a Tersedia SPLA
b Dibuang secara terbuka
9 Ventilasi Jumlah Persentase
 a Ada jendela, ada ventilasi
b Ada jendela, tidak ada ventilasi
c Tidak Ada jendela, tidak ada ventilasi
10 Kandang Ternak Jumlah Persentase
a Terpisah dari Rumah
b Menempel dengan Rumah
c Tidak ada Kandang

11 Jenis Hewan Ternak Jumlah Persentase

a Unggas
b Hewan berkaki empat
c Ikan
d Lainnya
12 TOGA, P3K Jumlah Persentase
a Ya, minimal 3 Jenis
b Ya, krang dari 3 Jenis
13 Pemanfaatan Jamu Tradisional Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak Pernah

E RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 ART Merokok dalam Rumah Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
2 ART Mencuci tangan dengan sabun Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
3 PSN Jumlah Persentase
a Ada
b Tidak Ada
4 Buang Air Besar di Jamban Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
5 Membuang Sampah pada Tempatnya Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak,
6 Mencuci bahan makanan sebelum dimasak Jumlah Persentase

a Ya
b Tidak
7 ART melakukan aktivitas fisik Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
8 Kebiasaan membuka jendela pagi hari Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak

F EKONOMI
1 Rata2 Penghasilan Jumlah Persentase
a < 1 Juta /bulan
b 1-2 juta/bulan
c > 2 juta/bulan
2 Rata2 Pengeluaran Jumlah Persentase
a < 1 Juta /bulan
b 1-2 juta/bulan
c > 2 juta/bulan
3 Apakah Penghasilan Cukup Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
G KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1 Tempat tinggal apakah aman Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
2 Alat Transportai Keluarga Jumlah Persentase
a Sepeda Kayuh
b Sepeda Motor
c Mobil
d Lainnya, sebutkan (lebih dari satu)

H KESEHATAN REMAJA
Kebiasaan Remaja menggunakan waktu
1 Jumlah Persentase
senggang
a Main HP/internet
b Hal yang positif (olah raga, mengaji)
c Lainnya
2 Pendidikan Kesehatan Remaja Jumlah Persentase
a Pernah
b Tidak Pernah
3 Organisasi Remaja Jumlah Persentase
a Ada
b Tidak Ada
4 Apakah Organisasi masih Aktif Jumlah Persentase
a Ya, jadwal pertemuan
b Tidak Ada

I KESEHATAN REMAJA
1 Posyandu Lansia Jumlah Persentase
a Ada
b Tidak Ada
Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu
2 Jumlah Persentase
Lansia
a Ya
b Tidak
Apa yang Menghalangi Lansia untik ke
3 Jumlah Persentase
Posyandu
a Jarak
b Tidak ada yang antar
c Merasa tidak perlu
4 Penyakit yang dialami Lansia Jumlah Persentase
a Reumatik
b HT
c DM
5 Bila sakit kemana Lansia berobat Jumlah Persentase
a Pustu/Bides
b Puskesmas
c Klinik Swasta
d Pengobatan Alternatif

J KESEHATAN JIWA
1 ART yang menderita gangguan jiwa Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
2 Apakah ODGJ minum obat teratur Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak, Alasan
3 Apakah ada ART menderita cacat lahir Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
Apakah cacat tersebut mengganggu
4 Jumlah Persentase
mentalnya
a Ya
b Tidak
5 Apakah ada ART yang terjerat NARKOBA Jumlah Persentase
a Ya
b Tidak
Apakah ART yang kecanduan menyebabkan
6 Jumlah Persentase
gangguan proses berfikir
a Ya
b Tidak