KASUS 2

I. Deskripsi Kasus
Seorang wanita 11 tahun tanpa riwayat medis masa lalu yang signifikan dengan
gejala yang menunjukkan hipertiroidisme (penurunan berat badan, intoleransi panas). Dia
juga mengalami penurunan nilai di sekolah. Riwayat keluarga penting untuk penyakit
tiroid pada kedua nenek (keduanya menggunakan terapi penggantian tiroid). Dokter
memerintahkan tes fungsi tiroid termasuk antibodi reseptor anti-TSH, T4, T3, TSH,
antitiroglobulin dan antitiroid peroksidase.
tesnya adalah sebagai berikut:
Tiroksin bebas (FT4) 2.87 ng / dL (Prepubertal 0.73-1.77 Pubertal / Dewasa 0.73-
1.84) Total triiodothyronine pediatric (T3) 374.00 ng / dL (123-211) Thyroid-stimulating
hormone (TSH) <0.018 uU / mlThyroxine (T4 ) 18,2 ug / dL (5.0-12.0) Antibodi
antitiroglobulin> 3000 IU / ml (Negatif <60 IU / mL Equivocal 60-100IU / mL Positif>
100 IU / mL) Antibodi antitiroid peroksidase 2667 IU / mL (<60) Anti- Antibodi reseptor
TSH 69,6% Menghambat. (<= 16.0 Satuan:%)
Temuan laboratorium menegaskan kesan klinis dan diagnosis penyakit Graves
(hipertiroidisme dengan tirotoksikosis) dibuat.
Pasien mulai menggunakan methimazole segera tetapi setelah kira-kira dua
minggu pengobatan, ia mengalami reaksi merugikan yang parah dengan nyeri sendi yang
signifikan dan pembengkakan di ekstremitas atas dan bawah dengan gatal-gatal;
Methimazole dihentikan segera dan dia memulai dengan Benadryl dan Advil; gejalanya
membaik setelah beberapa hari, meskipun dia memiliki beberapa sisa gatal-gatal yang
bersifat sementara.
Dia telah diberikan beberapa kursus singkat Prednisone juga, dan Atenolol 50 mg
dua kali sehari juga dimulai.
Setelah kira-kira dua minggu, karena fakta bahwa manajemen medis untuk
hipertiroidisme gagal, pasien dianggap mengalami ablasi radioiodine pada tiroidnya
keesokan harinya dan untuk itu dia menjalani pencitraan tiroid dengan pengambilan yang
menunjukkan kelenjar tiroid yang membesar, dengan peningkatan serapan yang
homogen, konsisten dengan penyakit Graves dengan penyerapan 24 jam setara dengan
86%.
Pasien menjalani ablasi radio-iodin sesuai jadwal dan dia stabil dengan Atenolol
50 mg dua kali sehari. Dia diperbolehkan pulang.
 Pada janji tindak lanjut berikutnya dalam 2 minggu tes fungsi tiroidnya, nilai lab adalah
sebagai berikut:
T4, bebas,> 12.00 ng / dl (Prepubertal 0.73-1.77 Pubertal / Dewasa 0.73-1.84) T3,
1173.00 ng / dL (123-211 ng / dL) TSH, <0.018 uIU / mL

II. Subjective
a. Nama pasien : Nn. X
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Usia pasien : 11 tahun
d. Anamnesa : hipertiroidisme
e. Keluhan pasien :
- Penurunan berat badan
- Intoleransi panas
- Pasien mengalami penurunan nilai di sekolah
f. Riwayat keluarga :
- Kedua nenek pasien menderita penyakit tiroid dan keduanya menggunakana terapi
pengganti tiroid

III. Objective
- Hasil Tes Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Keterangan
Tiroksin bebas (FT4) 2.87 ng / dL Prepubertal 0.73-1.77 ng/dL Tinggi
Pubertal / Dewasa 0.73-1.84
ng/dL
Total triiodothyronine 374.00 ng / dL 123-211 ng / dL Tinggi
pediatric (T3)
Thyroid-stimulating <0.018 uU / ml 0,27 – 4,20 µLu/mL Rendah
hormone (TSH)
Tiroksin (T4) 18,2 μg/dL 5.0-12.0 μg/dL Tinggi
Antibodi Antitiroglobulin < 3000 IU/ml Negatif <60 IU / mL Positif
Equivocal 60-100IU / mL
Positif> 100 IU / mL
Antibodi antitiroid 2667 IU / mL < 60 IU/mL Tinggi
peroksidase
Anti- Antibodi reseptor 69,9% 16.0% Tinggi
TSH

- Diagnosis
Temuan laboratorium menegaskan kesan klinis dan diagnosis penyakit Graves
(hipertiroidisme dengan tirotoksikosis)
- Hasil Pemeriksaan Selanjutnya
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Keterangan
Tiroksin bebas (FT4) ,> 12.00 ng / dl Prepubertal 0.73-1.77 ng/dL Tinggi
Pubertal / Dewasa 0.73-1.84
ng/dL
Total triiodothyronine 1173.00 ng / dL 123-211 ng / dL Tinggi
pediatric (T3)
Thyroid-stimulating <0.018 uU / mL 0,27 – 4,20 µLu/mL Rendah
hormone (TSH)

IV. Assesment
a. Tepat indikasi
Nama obat Indikasi Mekanisme kerja Keterangan
Methimazole Antitiroid Menghambat oksidasi dan organifikasi Tepat indikasi
iodine melalui inhibisi enzim tiroid
peroksidase dan menghambat
proses coupling iodotirosin menjadi T4
dan T3
Benadryl Antialergi Antagonis reseptor histamin H1 Tepat indikasi
 Advil Antiinflamsi Menghambat produksi prostaglandin Tepat indikasi
Prednison Antialergi Menginhibisi migrasi sel Tepat indikasi
polimorfonuklear (PMN) dan
mengurangi peningkatan permeabilitas
kapiler.
Atenolol Denyut jantung Bekerja dengan cara menghambat kerja Tepat indikasi
epinephirine di pembuluh darah
tidak teratur
(aritmia)

b. Tepat pasien
Nama obat Kontraindikasi Keterangan
Methimazole Hipersensitivitas, diskrasia darah Tepat pasien
Benadryl Hipersensitivitas, asma Tepat pasien
Advil Hipersensitivitas, pasien dengan Tepat pasien
ulkus peptikum (ulkus duodenum
dan lambung), hipersensitivitas,
polip pada hidung, angioedema,
asma, rinitis, serta urtikaria
Prednison Hipersensitivitas, Infeksi Tepat pasien
Jamur sistemik, Wanita hamil
trimester pertama, Seseorang yang
memiliki gangguan imunitas, dan
sedang dalam keadaan sakit
Atenolol Sinus bradikardia, blokade Tepat pasien
atrioventrikular (AV blok) selain
derajat I, syok kardiogenik,
dan gagal jantung. 
c. Tepat Obat
Nama obat Alasan drug of choice Keterangan
Methimazole Sebagai pilihan terapi pengobatan untuk Tepat Obat
hipertiroid
Benadryl Sebagai antialergi Tepat Obat
Advil Sebagai antiinflamasi Tepat Obat
Prednison Sebagai obat pengurang peradangan Tepat Obat
Atenolol Sebagai pengobatan aritmia Tepat Obat
 d. Tepat dosis
Nama obat Dosis pemeliharaan Dosis pemberian keterangan
Methimazole 0.2-0.5 mg/ kg hari dalam jangka Tidak ada -
waktu 1-2 tahun. ( IDAI, 2017)
Benadryl 5 mg / kg bb sehari. ( pionas ) Tidak ada -
Advil Artritis juvenil : Oral dengan atau Tidak ada -
sesudah makan, >7 kg : 30 – 40
mg/kgBB/hari dalam 3 – 4 dosis.
Nyeri pada anak (tidak
direkomendasi untuk anak < 7 kg),
Oral dengan atau sesudah makan, <
1 tahun : 20 – 30 mg/kgBB/hari
dalam dosis terbagi 1 – 2 tahun : 50
mg 3 – 4 kali sehari, 3 – 7 tahun :
100 mg 3 – 4 kali sehari, 8 – 12
tahun : 200 mg 3 - 4 x sehari
( IDAI )
Prednison 0,05-2 mg / kgBB /hari dibagi 1-4 Tidak ada -
kali per hari. ( IDAI )
Atenolol 0,8–1 mg / kgBB /dosis diberikan 50 mg dua kali sehari -
setiap hari; kisaran 0,8-1,5 mg/
kgBB/hari; dosis maksimum 2 mg
/kgBB/hari, jangan melebihi dosis
maksimum dewasa 100 mg/hari.
( IDAI )

e. Waspada efek samping obat

Nama obat Efek samping keterangan
Methimazole Ruam, Pruritus atau gatal, Vertigo, Kerontokan rambut, WESO
Pembengkakan kelenjar air liur, Trombositopenia,
Agranulositosis, Anemia aplastik
Benadryl Sedasi, mengantuk, pusing, gangguan koordinasi, tekanan WESO
epigastrik, penebalan sekresi bronkus
Advil Reaksi anafilaksis, hiperkalemia, edema, hipertensi, WESO
gangguan fungsi hati, anemia, penglihatan kabur,
agranulositosis, trombositopenia, anemia aplastik, tinnitus,
 mual, muntah, diare, konstipasi, dispepsia, heartburn, nyeri
pada perut, perubahan warna pada kulit atau sklera mata
menjadi kekuringan.
Prednison Gangguan cairan dan elektrolit, muskoloskeletal, GI, WESO
dermatologi, neurologi, endokrin.
Atenolol Pusing, lemah, bradikardia, sakit kepala, gangguan WESO
penglihatan, bronkospasme pada pasien asma.

V. Plan
- Terapi farmakologi
a. PTU, menghambat sintesis hormone tiroid dengan cara menghalangi coupling
iodotirosin melalui penghambatan kerja enzim tiroperoksidase, menghambat
konversi T4 menjadi T3 di perifer, dan keadaan yang memerlukan penurunan
segera kadar hormon tiroid aktiv seperti yang terjadi pada keadaan krisis tiroid.
b. Prednison digunakan untuk mengurangi sekresi hormon tiroid dan mengurangi
konversi T4 menjadi T3 di peridot
c. Atenolol atau Propanolol digunakan untuk mengendalikan gejala adrenergiknya
mengurangi gejala overstimulasi simpatik

- Terapi non farmakologi

a. Pengangkatan kelenjar tiroid harus dilakukan pada pasien dengan kelenjar

besar (> 80 g), ophthalmopathy berat, atau kurangnya remisi pada pengobatan
obat antitiroid.

b. Jika tiroidektomi direncanakan, propylthiouracil (PTU) atau methimazole

biasanya diberikan kepada pasien secara biokimia euthyroid (biasanya 6-8
minggu), diikuti dengan penambahan iodida (500 mg / hari) selama 1-14 hari
sebelum operasi untuk menurunkan vaskularitas kelenjar. Levothyroxine
dapat ditambahkan untuk mempertahankan keadaan eutiroid sementara
thionamida dilanjutkan.

c. Propranolol telah digunakan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7

sampai 10 hari setelah operasi untuk mempertahankan denyut nadi kurang dari
90 denyut / menit. Prereatment kombinasi dengan propranolol dan 10 sampai
14 hari kalium iodida juga telah dianjurkan (Dipiro, 2015).

d.  Pasien juga dianjurkan untuk melakukan olah raga secara teratur serta

e. Mengurangi konsumsi rokok, alkohol dan kafein yang dapat memperburuk

 kondisi hipertiroidisme pasien

f. Terapi Yodium Radioaktif .

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar
tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi
maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %.
Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga
memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak
meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik. Yodium
radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di
rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi,
sebelum pemberian obat tiroksin.
g. Tiroidektomi
Tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat kelenjar tiroid adalah
tiroidektomi, meliputi subtotal ataupun total. Tiroidektomi subtotal akan
menyisakan jaringan atau pengangkatan 5/6 kelenjar tiroid, sedangkan
tiroidektomi total, yaitu pengangkatan jaringan seluruh lobus termasuk istmus
(Sudoyo,A.,dkk.,2009). Tiroidektomi merupakan prosedur bedah yang relative
aman dengan morbiditas kurang dari 5 %

VI. Pemilihan Obat Rasional

- Efektivitas: pada kasus ini pasien didiagnosa penyakit Graves (hipertiroidisme dengan
tirotoksikosis), maka terapi lini pertama pasien adalah methimazole. Namun pada
kasus ini, methimazole kurang efektif untuk pasien karena pads saat pemakaian timbul
alergi yang dimiliki oleh pasien. Penggunaan atenolol efektif untuk mengurangi
overstimulasi simpatik. Penggunaan prednisone juga efektif pada pasien untuk
mengurangi sekresi hormon tiroid dan mengurangi konversi T4 menjadi T3 di perifer.
- Keamanan: penggunaan methimazole tidak aman untuk pasien pada kasus ini karena
menimbulkan alergi dan nyeri sendi pada pasien. Sedangkan penggunaan atenolol dan
prednisone sudah aman untuk pasien tersebut.
- Ekonomis: penggunaan methimazole, atenolol dan prednisone sudah ekonomis untuk
pasien.

VII. Evaluasi Obat Terpilih (Aman, Efektif dan Ekonomis)

- Efektivitas : penggunaan methimazole sebagai lini pertama pengobatan hipertiroid
 tidak efektif pada pasien dalam kasus ini, oleh karena itu penggunaannya diganti
dengan PTU sebagai terapi kedua antihipertiroid pada pasien yang alergi terhadap
methimazole. Penggunaan atenolol efektif untuk mengurangi overstimulasi simpatik.
Penggunaan prednisone juga efektif pada pasien untuk mengurangi sekresi hormon
tiroid dan mengurangi konversi T4 menjadi T3 di perifer.
- Keamanan: penggunaan PTU, atenolol dan prednisone sudah aman untuk pasien pada
kasus ini.
- Ekonomis: penggunaan PTU, atenolol dan prednisone sudah ekonomis untuk pasien
pada kasus ini.

VIII. Follow up dan Monitoring

- Tetap dilakukan pemantauan jangka panjang hingga pasien tersebut dewasa walaupun
telah terjadi remisi atau telah menjalani pembedahan dan terapi iodine radioaktif
- Untuk pemantauan laboratorium dilakukan 4-6 minggu sesudah terapi awal dan setiap
pergantian dosis. Jika dosis sudah sesuai diulang setiap 2-3 bulan
- Sesudah terapi obat antitiroid selama 2 tahun dan anak masih melanjutkan terapi, maka
pemantauan laboratorium dilakukan tiap 6-12 bulan.
- Penyesuaian dosis berdasarkan kadar fT4 atau fT3, TSH, dikarenakan seringkali masih
tersupresi sampai waktu yang cukup lama

IX. KIE
 Mengedukasikan pada pasien supaya mampu mengelola stress dengan baik
 Mengedukasi pasien supaya menghentikan penggunaan Benadryl, advil dan juga
prednisone jika gatal, pembengkakan dan nyeri sudah tidak ada lagi akibat reaksi alergi
dari methimazol.
 Mengedukasi pasien untuk selalu patuh dalam waktu mengonsumsi obat
 Menginformasikan kepada pasien untuk rutin control pemeriksaan kadar hormone
TSH, FT4, T3, T4 dan pemeriksaan penunjang lainnya
 Mengedukasi pasien untuk menghentikan penggunaan propranolol/atenolol bila gejala
tirotoksikosis sudah tidak ada.