EVALUASI KEAMANAN BANGUNAN PASCA Tampak Depan

GEMPA
Jenis Struktur : Kayu / Dinding / Beton / Baja / Lainnya:..............
Jumlah Lantai :................ Tahun Dibangun : ……….…………

Nomor kode. :...............................................................

Nama penilai :................................................................
Identitas Bangunan
Nama Bangunan :................................................................
Alamat / GPS :................................................................
.................................................................
Contact person :................................................................
Nama :................................................................
Alamat :................................................................
.................................................................
Nomor HP :................................................................

Panjang (m) :................................................................

Lebar (m) :................................................................
Luas Lantai (m2) :................................................................

Waktu Evaluasi Tanggal ........................Waktu ...............

Rencana pembangunan Tampak Samping

No Kondisi Struktur Bangunan Lingkari Jawabannya Catatan

1 Kondisi Struktur Bangunan Jika bangunan mengalami
a runtuh sebagian atau total,
a. Utuh - jangan masuk ke dalam
c bangunan dan tidak perlu
c. Keruntuhan sebagian atau total mengevaluasi
bangunan
2 Bangunan miring (i), diukur menggunakan Bagian atas benang
pendulum dengan benang 100 cm sebagai dipasang ke komponen
utasnya a vertikal bangunan dan
a. Tidak Ada (i <0.75 cm/100 cm) b posisi ekstrim bob di bagian
b Sedang (0.75 cm/100 cm ≤ i < 1.5 cm/100 cm) bawah terhadap komponen
vertikal diukur dalam cm
c. Berat (i > 1,5 cm/100 cm) c

3 Gedung yang tenggelam Bangunan itu mengendap

a. Tidak Ada (d < 7.5 cm) a dari posisi aslinya dan
b. Sedang (7.5 cm ≤ d < 15 cm) b diukur terbesar
c. Berat (d > 15 cm) c
 No Kerusakan Komponen Struktural Lingkari yang terburuk Distribusi kerusakan
4 Kerusakan kolom terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
5 Kerusakan balok terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
6 Kerusakan sambungan balok-kolom terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
7 Kerusakan sendi dinding geser terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
8 Kerusakan jepit terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
9 Kerusakan pelat lantai terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
No Kerusakan Komponen Non Struktural Lingkari yang terburuk Distribusi kerusakan
10 Kerusakan tangga terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
11 Kerusakan / retak dinding atau partisi terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
12 Kerusakan pintu dan jendela terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
13 Kerusakan plafon terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
14 Kerusakan atap terburuk
a. Tidak ada / Ringan a a = ........................%
b. Sedang b b = ........................%
c. Berat c c = ........................%
.
catatan:
1) Lingkari kondisi terparah dan kerusakan komponen pada bangunan
2) Hitung sebaran / persentase kerusakan untuk semua komponen baik kecil, sedang dan berat
3) Jika kondisi bangunan atau komponen struktur hanya mengalami kerusakan terparah maka:
- Gedung AMAN, tempelkan plakat WARNA HIJAU di luar gedung dan di setiap
pintu masuk
- Memasang plakat WARNA KUNING di dalam gedung pada pintu masuk ruangan
atau area dengan kerusakan non struktural b dan WARNA MERAH untuk c

4) Jika kondisi bangunan atau komponen struktur rusak terparah adalah b maka:
- Bangunan TIDAK AMAN, pasang plakat WARNA KUNING di luar gedung dan di
setiap pintu masuk
- Memasang plakat WARNA MERAH di dalam gedung pada pintu masuk ruangan atau
area yang rusak non struktural c

5) Jika kondisi bangunan atau komponen struktur rusak terparah adalah c maka:
- Bangunan TIDAK AMAN, letakkan plakat WARNA MERAH di luar gedung dan di
setiap pintu masuk dan tidak perlu mengevaluasi bagian dalam gedung jika kondisi
bangunan berbahaya.
 AMAN UNTUK DIGUNAKAN ( HIJAU)

KODE NOMOR
BANGUNAN INI SUDAH DIEVALUASI DAN DITEMUKAN
TANGGAL
KERUSAKAN SEBAGAI BERIKUT:
WAKTU

PERHATIAN : GUNCANGAN GEMPA BUMI YANG SINGIFIKAN,MUNGKIN

DAPAT MENIMBULKAN KERUSAKAN YANG BARU SEHINGGA PERLU
DILAKUKAN PENILAIAN KEMBALI

BANGUNAN INI AMAN TAPI BERHATI – HATI TERHADAP BANGUNAN INI TELAH DIEVALUASI OLEH :
BEBERAPA HAL BERIKUT:
NAMA
INSTITUSI
ALAMAT
NOMOR HP

CATATAN
IDENTITAS BANGUNAN
NAMA
ALAMAT

KONTAK
NAMA
ALAMAT
NOMOR HP

JANGAN MENUTUP ATAU MENGHAPUS TANDA INI

TIDAK AMAN ( MERAH)

(PERLU EVALUASI LEBIH MENDALAM)

BANGUNAN INI SUDAH DIEVALUASI DAN DITEMUKAN KODE NOMOR

KERUSAKAN SEBAGAI BERIKUT: TANGGAL
WAKTU :

PERHATIAN : SETELAH TERJADINYA GUNCANGAN GEMPA BUMI, DAPAT

MENGHANCURKAN BANGUNAN INI

BANGUNAN INI TIDAK AMAN, MEMASUKI BANGUNAN INI

DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN KHUSUSNYA DI
BANGUNAN INI TELAH DIEVALUASI OLEH :
BEBERAPA AREA BERIKUT:
NAMA
INSTITUSI
ALAMAT
NOMOR HP
IDENTITAS BANGUNAN
CATATAN
NAMA
ALAMAT
KONTAK
NAMA
ALAMAT
NOMOR HP

JANGAN MENUTUP ATAU MENGHAPUS TANDA INI

 PENGGUNAAN TERBATAS (KUNING)
(PERLU EVALUASI DETAIL LEBIH JAUH)

BANGUNAN INI SUDAH DINILAI DAN DITEMUKAN KODE NOMOR :

KERUSAKAN SEBAGAI BERIKUT: TANGGAL :
WAKTU :

PERHATIAN : GUNCANGAN GEMPA BUMI YANG

SIGNIFIKAN MUNGKIN DAPAT MEMBUAT KERUSAKAN
YANG BARU, SEHINGGA PERLU DILAKUKAN PENILAIAN
KEMBALI
BANGUNAN INI DIBATASI PEMAKAIANNYA TAPI
HATI - HATI DENGAN BEBERAPA HAL BERIKUT: BANGUNAN INI TELAH DINILAI OLEH :
NAMA :
INSTITUSI :
ALAMAT :
NOMOR HP:
IDENTITAS BANGUNAN:
NAMA : CATATAN:
ALAMAT :
KONTAK
NAMA :
ALAMAT :
NOMOR HP:

JANGAN MENUTUP ATAU MENGHAPUS TANDA INI