Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN “LUKA BAKAR”

SURIANTI

(K.18.01.028)

Cl Institusi

(Wahyu Hidayat,S.Kep.,Ns.,M.Kep)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO

TAHUN AJARAN 2020/2021

 BAB I

KONSEP MEDIS

A. DEFINISI

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat
menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia
terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga
terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan.
Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman
kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam
kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan
banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
B. ETIOLOGI
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar menurut
Sudjatmiko (2007), dapat dibagi menjadi:
1. Panas
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api
dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat
alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
b. Benda panas : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-
alat seperti solder besi atau peralatan masak.
c. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan,
luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain
dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja,
luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
d. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas
panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi.
Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera
hingga ke saluran napas distal di paru.
e. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
 2. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
3. Bahan kimia (asam atau basa)
4. Radiasi
Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
Kerusakan jaringan disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan
dengan air panas; kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Luka bakar
akibat ledakan juga menyebabkan kerusakan organ dalam akibat daya
ledak (eksplosif). Pada luka bakar yang disebabkan oleh bahan kimia
terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan
sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan
proses penyembuhan

C. PATOFISIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh,
yang mungkin dipindahkan melalui konduksi dan radiasi elektromagnetik.Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan
sumber panas tersebut.Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gamgguan integritas kulit dan kematian sel-sel.
Akibat luka bakar fungsi kulit yang normal hilang, berakibat terjadi perubahan
fisiologis :

hilang daya lindung terhadap infeksi

cairan tubuh terbuang

hilang kemampuan mengendalikan keringat

banyak kehilangan reseptor sensoris

 Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.Pembuluh
kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meningkat.Sel darah
yang ada didalamnya ikut rusak sehingga terjadi anemia.Meningkatnya
permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh
akan keluar dalam sel dan menyebabkan edema dan menimbulkan bula dengan
membawa serta elektrolit.Hal itu akan menyebabkan berkurangnya volume
cairan intravaskuler dan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang
berlebihan.Jika keadaan berlanjut akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala
yang khasseperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat,nadi kecil an cepat,tekanan
darah menurun,serta produksi urine berkurang.Pembengkakan terjadi pelan-
pelan. Maksimal terjadi setelah 8 jam.Kehilangan cairan tubuh dapat
disebabkan beberapa faktor (Donna;1991):

peningkatan mineralokortikoid

 Retensi air, natrium, klorida

 Ekresi kalium
peningkatan permeabilits pembuluh darah, keluarnya elektrolit dan protein
dari pembuluh darah

perbedaan tekanan osmotik intra-ekstrasel

Bila luka bakar terjadi dimuka kerusakan mukosa jalan napas karena gas,
asap atau uap yang terhisap.Edema laring yang terjadi dapat menyebabkan
gangguan hambatan jalan napas.Gejala yang timbul adalah seseka napas,
takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap.

Tingkat hipovolemi dimulai dari terjadinya luka bakar dan berlangsung

sampai 48-72 jam pertam. Kondisi disertai dengan pergeseran cairan dari
kompartemen vaskular keruang interstitium.Bila terjadi syok hipovolemi dan
terjadi penurunan desakan darah yang berat dan etrjadi pengaliran cairan yang
tidak adekuat ke ginjal yang memburuk kondisi syok dan timbul anuri.Akibat
pergeseran cairan bisa mnyebabkan dehidrasi kepada jaringan yang tidak
menderita kerusakan. Jadi menimbulkan banyak cairan dan gara mhilang dari
kapiler pada protein. Perfusi jaringan yang tidak sempurna menyebabkan
 metabolisme anaerob dan hasil akhir produk asam ditahan karena rusaknya
fungsi ginjal. Selanjutnya timbul asidosis metabolik.(Sjamsuhdajat,1998)

D. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :

1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping
hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi

Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar

superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan
pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka
bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan
adanya tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan
kulit mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau
tusukan.Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar
berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau
rambut yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar
di saluran napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak,
dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta
terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan
masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar
juga bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.

E. KOMPLIKASI
1. Syok hipovolemik
 Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget
dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak
dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak
sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas
menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta
elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan
yang masuk ke bula pada luka bakar derajat II dan pengeluaran
cairan dari kropeng pada luka bakar derajat III. Bila luas luka bakar
< 20% biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa
mengatasi tetapi bila > 20 % terjadi Syok hipovolemik dengan gejala
yang khas seperti gelisah, pucat, dingin , berkeringat, nadi kecil dan
cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin berkurang.
Pembengkakan terjadi perlahan lahan dan maksimal pada delapan jam.

2. Udem laring

Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka

terjadi di muka,. Dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas
karena gas , asap, uap panas yang terhisap, udem yang terjadi
dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena
udem laring. Gejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea, stridor,
suara serak, dan dahak berwarna gelap karena jelaga.

Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan

terjadi mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh
darah . ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.

3. Keracunan gas CO

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain.

Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga
hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda- tanda keracunan
 ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada
keracunan yang berat terjadi koma. Bila > 60 % hemoglobin terikat
dengan CO, penderita dapat meninggal.

4. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome)

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati,

yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan
mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit untuk mengalami penyembuhan
karena tidak terjangkau oleh pembuluh darah kapiler yang mengalami
trombosis. Kuman penyebab infeksi berasal dari kulitnya sendiri, juga
dari kontaminasi kuman dari saluran nafas atas dan kontaminasi
kuman di lingkungan rumah sakit. Infekssi nosokomial ini biasanya
berbahaya karena banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.

Prosesnya dimulai oleh aktivasi makrofag, netrofil, dan

pelepasan mediator – mediator, yang kemudian diikuti oleh :

1) gangguan hemodinamik berupa vasodilatasi, depresi

miokardium, gangguan sirkulasi dan redistribusi aliran.

2) perubahan mikrovaskuler karena endotel dan edema jaringan,

mikroemboli, dan maldigesti aliran.

3) gangguan oksigenasi jaringan. Ketiganya menyebabkan hipoksia

seluler dan menyebabkan kegagalan fungsi organ. Yang ditandai
dengan meningkatnya kadar limfokin dan sitokin dalam darah.

5. MOF (Multi Organ Failure)

Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar

menyebabkan gangguan sirkulasi. Di tingkat seluler, gangguan perfusi
menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses
perubahan metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi dan
penimbunan asam laktat menimbulkan asidosis. Dengan adanya
gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk mempertahankan
kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan nekrosis.
 Gangguan sirkulasi makro menyebabkan gangguan perfusi ke
jaringan-jaringan organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung,
ginjal, yang selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan
fungsinya. Dalam mekanisme pertahanan tubuh, terjadi gangguan
pada sistem keseimbangan tubuh (homeostasis), maka organ yang
dimaksud dalam hal ini adalah ginjal. Dengan adanya penurunan atau
disfungsi ginjal ini, beban tubuh semakin

berat.

Resusitasi cairan yang inadekuat pada fase ini menyebabkan

berjalannya proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya bila
terjadi kelebihan pemberian cairan (overload) sementara sirkulasi dan
perifer tidak atau belum berjalan normal, atau pada kondisi syok; cairan
akan ditahan dalam jaringan paru yang manifestasi klinisnya tampak
sebagai edema paru yang menyebabkan kegagalan fungsi paru
sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan
karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah, dan jaringan
hipoksik mengalami degenerasi yang bersifat irreversible. Sel-sel otak
adalah organ yang paling sensitive; bila dalam waktu 4 menit terjadi
kondisi hipoksik, maka sel-sel otak mengalami kerusakan dan
kematian; yang menyebabkan kegagalan fungsi pengaturan di tingkat
sentral.

Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung

sebagai suatu pompa. Pada mulanya jantung menjalankan mekanisme
kompensasi, namun akhirnya terjadi dekompensasi.

6. Kontraktur

Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan

luka, terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk
dari sisa kulit yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang
terluka. Kontraktur yang terkena hingga lapisan otot dan jaringan
tendon dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan.
 Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan terjadi pada hari
ke-4 dimana proses ini bersamaan dengan epitelisasi dan proses
biokimia dan seluler dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi
dapat terjadi hanya karena kehilangan lapisan superfisial dari kulit.
Biasanya dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut yang tidak elastik
ini akan menyebabkan sendi dapat ekstensi penuh kembali. Pada luka
bakar yang lebih dalam, jaringan yang banyak mengandung kolagen
akan meliputi neurovascular bundles dan ensheathed flexor tendons,
juga permukaan volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau
perlekatan sehingga akan membatasi range of motion. Kontraktur yang
disebabkan oleh hilangnya kulit atau luka bakar derajat III pada
daerah persendian harus segera dilakukan skin grafting.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium
 7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
16. Bronkosko pi membantu memastikan cedera inhalasi asap

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit

akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan.
Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30
menit atau kurang  untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara
perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi
tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur
klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan
untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi
bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi
debridement secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan
pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika    : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman
dan sesuai hasil kultur.
b. Analgetik      : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida       : Kalau perlu
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Data biografi

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi 
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan
pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3.  Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan
alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
 Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas :

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
 Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan
akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama
pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami
hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit
tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin
coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
 derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan 
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
4) Mulut
 Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat
(syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang
ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

 Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka
bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.

3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.
Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena
terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation)
sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan
terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam
penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

A. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
 2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons
imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan
otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

B. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

Kekurangan NOC NIC

volume cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration  Timbang popok/pembalut
 Nutritional jika diperlukan
Status: Food and Fluid  Pertahankan catatan intake
Intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi
 Mempertahankan urine (kelembaban membran
output sesuai dengan usia mukosa, nadi adekuat,
dan BB, BJ urine normal, tekanan darah ortostatik),
HT normal jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi,  Monitor vital sign
suhu tubuh dalam batas  Monitor masukan
normal makanan/cairan dan hitung
 Tidak ada tanda-tanda intake kalori harian
dehidrasi, elastisitas  Kolaborasikan pemberian
turgor kulit baik, cairan IV
membran mukosa  Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa  Berikan cairan IV pada suhu
haus yang berlebihan ruangan
 Dorong masukan oral
  Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal

Resiko infeksi NOC NIC

berhubungan  Immune Status Infection Control (Kontrol
dengan  Knowledge : Infeksi)
hilangnya barier Infection control  Bersihkan lingkungan
kulit dan  Risk control setelah dipakai pasien lain
terganggunya  Pertahankan teknik isolasi
respons imun. Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda  Instruksikan pada
dan gejala infeksi pengunjung untuk mencuci
 Mendeskripsikan proses tangan saat berkunjung dan
penularan penyakit, faktor setelah berkunjung
yang mempengaruhi meninggalkan pasien
penularan serta  Gunakan sabun antimikrobia
penatalaksanaannya untuk cuci tangan
 Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum
kemampuan untuk dan sesudah tindakan
mencegah timbulnya keperawatan
infeksi  Gunakan baju, sarung tangan
 Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung
batas normal  Pertahankan lingkungan
 Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan
hidup sehat alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
 infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kulit
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindar
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan  Pain Level,  Paint management
dengan inflamasi  pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
dan kerusakan  comfort level secara komprehensif termasuk
jaringan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.
kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal
1. Mampu mengontrol dari ketidaknyamanan.
nyeri (tahu penyebab 3. Bantu pasien dan keluarga
nyeri, mampu untuk mencari dan menemukan
menggunakan tehnik dukungan.
nonfarmakologi untuk 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti
mencari bantuan). suhu ruangan, pencahayaan
2. Melaporkan bahwa nyeri dan kebisingan.
berkurang dengan 5. Kurangi faktor presipitasi
menggunakan nyeri.
manajemen nyeri. 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
3. Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi.
(skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
nyeri). relaksasi, distraksi, kompres
4. Menyatakan rasa hangat/ dingin.
nyaman setelah nyeri 8. Berikan analgetik untuk
berkurang. mengurangi nyeri: ……...
5. Tanda vital dalam 9. Tingkatkan istirahat.
rentang normal. 10. Berikan informasi tentang
6. Tidak mengalami nyeri seperti penyebab nyeri,
gangguan tidur berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
 analgesik pertama kali

NOC : NIC :
Kerusakan  Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management
integritas kulit Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang
dengan lesi pada keperawatan selama….. longgar.
kulit kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada
pasien teratasi dengan kriteria tempat tidur.
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar
1. Integritas kulit yang tetap bersih dan kering.
baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah
(sensasi, elastisitas, posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, sekali.
pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka/lesi kemerahan .
pada kulit. 6. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik. minyak/baby oil pada derah yang
4. Menunjukkan tertekan .
pemahaman dalam proses 7. Monitor aktivitas dan
perbaikan kulit dan mencegah mobilisasi pasien.
terjadinya sedera berulang. 8. Monitor status nutrisi
5. Mampu melindungi pasien.
kulit dan mempertahankan 9. Memandikan pasien dengan
kelembaban kulit dan sabun dan air hangat.
perawatan alami 10. Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan.

Ketidakefektifan NOC : NIC :

pola nafas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan
dengan  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
deformitas Airway patency bila perlu
dinding dada,  Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
keletihan otot- Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
otot pernafasan, keperawatan 3. Identifikasi pasien perlunya
hiperventilasi selama….ketidakefektifan pola pemasangan alat jalan nafas
nafas pasien teratasi dengan buatan
kriteria hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
batuk efektif dan suara nafas perlu
yang bersih, tidak ada sianosis 6. Keluarkan sekret dengan batuk
dan dyspneu ( mampu atau suction
mengeluarkan sputum, mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat
bernafas dengan mudah, tidak adanya suara tambahan
ada pursed lips ) 8. Lakukan suction pada mayo
2. Menunjukkan jalan 9. Berikan bronkodilator bila
nafas yang paten ( klien tidak perlu
merasa tercekik, irama nafas, 10. Berikan pelembab udara kassa
frekuensi pernafasan dalam basah NACl Lembab
rentang normal , tidak da suara 11. Atur intake untuk cairan
nafas abnormal ) mengoptimalkan keseimbangan
3. Tanda Tanda vital 12. Monitor respirasi dan status
dalam rentang normal O2
( tekanan darah, nadi, Oxygen Therapy
pernafasan ) 1. Bersihkan mulut, hidung dan
sekret trakea

2. Pertahankan jalan nafas yang

paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
 hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fuktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik )
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
C. Implementasi Keperawaan
Dilakukan sesuai intervensi

D. Evaluasi
Evaluasi Formatif : Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien
terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan
Evaluasi Sumatif : merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu ( Poer, 2012 )
LAMPIRAN

Patofisiologi (Penyimpangan KDM)

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Masalah
Biologis LUKA BAKAR Psikologis Keperawatan:

 Gangguan Citra Tubuh

 Defisiensi pengetahuan
 Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan

Masalah Keperawatan:
meningkat
Peningkatan pembuluh darah  Resiko infeksi
Oedema laring CO mengikat Hb  Nyeri akut
kapiler  Kerusakan integritas kulit

Obstruksi jalan Hb tidak mampu

mengikat O2 Ektravasasi cairan (H2O,
nafas
Elektrolit, protein) Masalah Keperawatan:
Gagal nafas
Hipoxia otak  Hambatan mobilitas fisik
MK: ketidak Tekanan onkotik menurun.
efektifan pola nafas Tekanan hidrostatik
meningkat

Cairan intravaskuler
menurun
Masalah Keperawatan:
Hipovolemia dan
 Kekurangan volume cairan
hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya

kapiler sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
Sel otak menurun meningkat
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal Gagal ginjal Gagal
sentral jantung hepar
MK:
Ketidakseimbanga
n njutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
 DAFTAR PUSTAKA

Donna D. Ignatavicius. (1991). Medical Surgical Nursing: A Nursing Process

Approach. WB. Sauders Company: Philadelphia.

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Morhead, Johnson, L. Maas, Swanson, 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth
Edition. Missouri :Elsevier
NANDA NIC-NOC. 2012. AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedisJilid 2.
Jakarta: EGC.
Suriadi, Rita. 2010. AsuhanKeperawatanPadaAnak. Jakarta: CV. SagungSeto.