SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Jum’at, tanggal tiga belas, bulan November, tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah kabupaten
Pidie Jaya, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : FAISAL

Nomor KTP/NIK : 1107150107830298

Alamat (Sesuai KTP) : Gp. Lampoih Lada Beuracan Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Bidang Usaha : Ternak Bebek

Alamat Usaha : Gp. Lampoih Lada Beuracan Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Nomor HP (WA) : 082162009610

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah);
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Beuracan, 13 November 2020

FAISAL
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN MEUREUDU
GAMPONG LAMPOIH LADA BEURACAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /XI/2020

Keuchik Gampong Lampoih Lada Beuracan Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAISAL
NIK : 1107150107830298
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Blang, 2 April 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat Tinggal : Gp. Lampoih Lada Beuracan Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya
Alamat Usaha : Gp. Lampoih Lada Beuracan Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Lampoih Lada
Beuracan Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh, dan yang
bersangkutan memiliki usaha “Ternak Bebek” yang berlokasi di Gp. Lampoih Lada
Beuracan Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Lampoih Lada Beuracan, 13 Novemberber 2020

Keuchik Gampong Lampoih Lada Beuracan

…………………..
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Jum’at, tanggal enam belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah kabupaten
Pidie, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : SALMAWATI

Nomor KTP/NIK : 1107156711850001

Alamat (Sesuai KTP) : Gp. Blang Krueng Seumideun Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Bidang Usaha : Ternak Bebek

Alamat Usaha : Gp. Blang Krueng Seumideun Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 082382774797

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

6. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah);
7. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
8. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
9. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKMRI;
10. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 17 Oktober 2020

 SALMAWATI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Jum’at, tanggal enam belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah kabupaten
Pidie, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : FAZIL

Nomor KTP/NIK : 1107160107760007

Alamat (Sesuai KTP) : Gp. Abo Teubeng Kec. Pidie Kab. Pidie

Bidang Usaha : Tanam Cabai

Alamat Usaha : Gp. Abo Teubeng Kec. Pidie Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 082360133785

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah);
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan
merugikan Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 17 Oktober 2020

 FAZIL

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO
GAMPONG BLANG KRUENG SEUMIDEUN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /BKS/X/2020

Keuchik Gampong Blang Krueng Seumideun Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SALMAWATI
NIK : 1107156711850001
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Blang, 27 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Tinggal : Gp. Blang Krueng Seumideun Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Alamat Usaha : Gp. Blang Krueng Seumideun Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Blang Krueng Seumideun
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dan yang bersangkutan memiliki
usaha “Ternak Bebek” yang berlokasi di Gampong Blang Krueng Seumideun Kecamatan
Peukan Baro Kabupaten Pidie.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Blang Krueng Seumiden, 17 Oktober 2020

Keuchik Gampong Blang Krueng Seumideun

T. YUSNI, S. PdI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG ABO TEUBENG

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /AT/X/2020

Keuchik Gampong Abo Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : FAZIL
NIK : 1107160107760007
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Abo, 1 Juli 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat Tinggal : Gampong Abo Teubeng Kec. Pidie Kab. Pidie
Alamat Usaha : Gampong Abo Teubeng Kec. Pidie Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Abo Teubeng Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dan yang bersangkutan memiliki usaha “Tanam
Cabai” yang berlokasi di Gampong Abo Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Abo Teubeng, 17 Oktober 2020

Keuchik Gampong Abo Teubeng

IDRUS