Anda di halaman 1dari 41

1

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA


MEDIS GASTRITIS DI DESA PODOMORO KEC. PRINGSEWU KAB.
PRINGSEWU

Oleh:
Ahmad Aris Saputra, S.Kep
190103081

PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2020
2

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas diri klien

Nama lengkap : Ny. S

Tempat tanggal lahir : Podomoro, 20 September 1947

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda/Cerai Mati

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan terakhir : SD

Diagnosa medis : Gastritis

Alamat : RT/RW 01/01 Kel. Podomoro, Kec. Pringsewu, Kab.

Pringsewu.

2. Keluarga atau orang lain ang lebih penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. S

Alamat : RT/RW 01/01 Kel. Podomoro, Kec. Pringsewu, Kab.

Pringsewu.

Hubungan dengan klien : Anak.

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja

Pekerjaan sebelumnya: Penjahit


3

Sumber pendapatan : Anak

Kecukupan pendapatan : Cukup

4. Aktifitas rekrasi

Hobi : Menjahit

Berpergian/wisata : Jarang berpergian semenjak memasuki usia 70 tahun.

Keangotaaan organisasi : Tidak mengikuti organisasi.

Lain-lain :-

5. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

Ny. S Sehat -

Tn. S Sehat -

b. Riwayat kematian dalam keluarga

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Penyebab kematian : -

B. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : 3x sehari, saat sakit hanya minum susu dan air putih.

Nafsu makan : Baik, saat sakit nafsu makan menurun.


4

Jenis makan : Nasi, lauk, dan sayur.

Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan dan berdo’a

Makanan yang disukai : Sayur Soup

Makanan yang tidak disukai : Pedas

Alergi terhadap makan : Tidak ada

Pantangan makan : Pedas dan santan

Keluhan yang berhungan dengan makan : Mual, muntah

2. Eliminasi

a. BAK

Frekuensi dan waktu : 4-5x pada pagi, siang dan malam hari

Kebiasaan pada malam hari : Sering BAK

Keluhan yang berhubugnan dengan BAK : Tidak ada

b. BAB

Frekuensi dan waktu : 1x pada pagi hari

Konsistensi : Lembek

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada

Pengalaman memakai pencahar : Tidak ada

3. Personal higiene

a. Mandi

Frerkuensi dan waktu mandi : 2x pada pagi dan sore hari

Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya

b. Oral higiene

Frekuensi dan waktu mandi : 3x pada saat mandi 2x dan malam hari

Menggunakan pasta gigi : Ya


5

c. Cuci rambut

Frekuensi : 2x/minggu

Pengunaan sampho (ya/tidak) : Ya

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : 1x/minggu

Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Ya

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur : 7 jam

Tidur siang : Ya, lamanya 3 jam

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Sering terbangun karena nyeri pada ulu hati

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga : Ya, jalan-jalan pagi

Nonton tv : Ya

Berkebun/memasak : Ya

6. Kebiasaan yang mempanguruhi kesehatan

Merokok (ya./tidak) : Tidak

Minuman keras : Tidak

Ketergantungan dengan obat : Tidak

Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan


1. Jalan-jalan pagi 30 menit

2. Belanja ke pasar 30 menit

3. Memasak 1 jam
6

4. Memberi makan
15 menit
hewan ternak

5. Menonton TV 3 jam

6. Ibadah 30 menit

C. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini:

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Nyeri pada ulu hati

b. Gejala yang dirasakan : Nyeri pada ulu hati, sulit bernapas dan nafsu makan

berkurang.

c. Faktor pencetus : Telat makan, kelalahan dan salah makan

d. Timbul keluhan : (√) Mendadak ( ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Tiba-tiba

f. Upaya mengatasi

- Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik

- Pergi kebidan/perawat

- Mengkonsumsi obat-obatan sendiri

- Mengkonsumsi obat-obatan tradisional

- Lain-lain

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : Kolestrol, asam urat dan scabies

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) : Alergi obat : Suldox

c. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

d. Riwayat dirawat dirumah sakit : 3x dirawat di rumah sakit

e. Riwayat pemakaian obat : Sanmag dan nitrogliserin


7

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik

a. Keadan umum klien

- Penampilan dihubungkan dengan usia

Rambut sebagian besar berwarna putih, kulit wajah, tangan dan kaki keriput serta

kendur.

- Ekspresi wajah, bicara, mood

Ekspresi wajah gembira saat didatangi petugas, bicara sirkumtansial yaitu

pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan. Mood

baik.

- Berpakaian dan kebersihan umum

Pasien berpakaian dengan sesuai, dan rapi. Pasien tambah bersih dan segar.

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

TB : 153 cm, BB sebelum sakit : 65 Kg BB saat sakit : 63 Kg, gaya berjalan

normal.

b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah)

TD : 150/90 mmHg

HR : 88x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C

c. Rambut :

- Distribusi ditiap bagian tubuh : Merata

- Texture : Lembut
8

- Kelembapan : Baik

- Kebersihan : Baik

d. Mata

- Kelopak mata, bulu mata, alis lipatan epikantus dengan ujung atas telinga

Kelopak mata (+), bulu mata (+), alis (+), lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga (+)

- Visus

Visus = 20/40

- Lapang pandang

Lapang pandang normal

e. Hidung

- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan

Penciuman terganggu karena adanya secret di jalan napas, tidak ada perih di

hidung, tidak ada trauma di hidung dan tidak pernah mimisan.

- Sekret yang menghalangi penciuman

Terdapat secret yang menghalangi penciuman.

f. Telinga

- Keadaan daun telinga, operasi telinga

Daun telinga normal, tidak pernah operasi telinga.

- Kanal auditorius

Kanal auditorius (+)

- Membran tympani
9

Membran tympani (+)

- Fungsi pendengaran

Fungsi pendengaran menurun.

g. Mulut, gigi, dan bibir

a. Bibir : lembab √ kering pecah-pecah labio skiziz

b. Mulut : Tidak ada stomatitis dan palatoskizis

Stomatitis palatoskizis

jumlah gigi : 32

kemampuan menelan : Baik

h. Dada

Bentuk dada (normal, barrel, piegeon chest)

Bentuk dada normal

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

1:2

Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)

Gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada

Keadaan proxsesus xipoideus

Baik

Suara napas (trakea, bronkhial, bronchovesikular)

Bronchovesikular

Apakah ada suara nafas tambahan

Ronkhi
10

i. Abdomen

Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)

Kuadran 1 : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak ada pembesaran hati,

tidak terdapat asites.

Kuadran 2 : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak ada pembesaran hati dan

limfe, tidak terdapat asites.

Kuadran 3 : Tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih kosong, bising usus

15x/menit, tidak terdapat asitaes.

Kuadran 4 : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran ginjal bising

usus 15x/menit, tidak terdapat asites.

j. Kulit

- Perubahan warna : Warna kuning lansgat

- Temperatur : Normal

- Kelembapan : Baik

- Bulu kulit, erupsi : Halus

- Tahi lalat : Pada wajah, berwarna hitam keabu-abuan

- Texture : Lembut

k. Ektermitas atas

Ekstremitas atas jumlah lengkap, tidak ada hemiparase dan tidak ada edema.

l. Ekstermitas bawah

Ekstremitas bawah jumlah lengkap, tidak ada hemiparase, dan tidak ada edema.

4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual


11

a. Psikososial

- Kemampuan sosialisasi lansia pada saat sekarang

Pasien masih dapat bersosialisasi dengan baik di masyarakat.

- Sikap lansia pada orang lain

Klien ramah terhadap orang lain, baik yang dikenalnya atau yang baru

dikenalnya.

- Harapan-harapan lansia dalam melakuakan sosialisasi

Klien berharap dapat selalu melakukan sosialisasi dengan lingkungannya.

- Kepuasan lansia dalam sosialisasi

Klien mengatakan puas terhadap sosialisasi dengan lingkungannya.

b. Identifikasi masalah emosional

PERTANYAAN TAHAP I Jawaban


Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
Ada gangguan /masalah atau banyak pilihan? Tidak
Apakah klien sering was-was an atau kuatir? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2

jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ Ya ”


PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam Ya

1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran? Ya
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? Tidak
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran Tidak

dokter?
Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Hasil:

Dari hasil pengkajian, masalah emosional klien positif (+).


12

c. Spiritual

Agama

Pasien beragama Islam.

Kegiatan Keagamaan

Pasien masih aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian, dan melakukan

ibadah dirumah dengan rutin.

Konsep/keyakinan klien tentang kematian

Klien percaya bahwa sakit, rejeki, jodoh maupun kematian sudah ditetapkan oleh

Allah SWT.

Harapan klien

Klien berharap sembuh dari penyakitnya dan penyakitnya tidak sering kambuh.

5. Hasil Pengkajian Status Fungsional , Kognitif, Afektif dan Sosial

a. Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian SPICES dari fulmer pada lansia

Nama klien: Umur:

Komponen Kejadian : contoh dalam sebulan ini

(tanggal, berapa kali, masalahnya)

Sleep disorder (Gangguan Tanggal : 11 Juni 2020

tidur) Frekuensi : 1 kali


13

Masalah : Batuk dan sulit bernapas

Problem eating (Masalah Tanggal : 08-10 Juni 2020

makan) Frekuensi : 3x/hari atau setiap kali

makan

Masalah : mual dan muntah, nafsu

makan turun.

Incontinence (Inkontinensia) Tidak ada

Confusion (Kebingungan) Tidak ada

Evedince fall (Kejadian jatuh) Tidak ada

Skin breakdown (Kerusakan Tanggal : 15 Januari 2020

kulit) Frekuensi : 1x

Masalah : scabies, gatal-gatal.

Hasil :

Klien memiliki gangguan tidur, masalah makan dan kerusakan kulit.

INDEKS KATZ SKOR


Bathing = mandi (personal Skor 1

higiene) Klien dapat mandi secara mandiri.


Dressing = berpakaian Skor 1

Klien dapat memakai pakaian sendiri.


Toileting = melakukan Skor 1

eliminasi Klien bisa pergi ketoilet sendiri, melakukan BAB

BAK sendiri.
Transfering = berpindah Skor 1
14

tempat/pergerakan Klien bisa berpindah tempat sendiri tanpa

bantuan, alat bantu gerak.


Continence = kontrol Skor 1

terhaddap eliminasi Klien bisa mengontrol eliminasi .


Feeding = makan Skor 1

Klien bisa melakukan makan sendiri.

Skor total

6 = sangat independent (tidak tergantung)

Pengkajian nutrisi pada lansia bisa menggunakan mini nutri tonial assesement (MNA)

Penjelasan

a. Mempunyai penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir

0 = sangat kehilangan nafsu makan

b. Berkurang berat badan selama 3 bulan terakhir

2 = antara 1-3 Kg

c. Mobilitas

2 = bisa keluar kamar/rumah

d. Mengalami stres psikososial ataupun penyakit acut

1= tidak

e. Mempunyai masalah neuropsikologi

2 = tidak ada demensia

f. BMI (body mass index) indeks masa tubuh,, BB dalam Kg/tinggi dalam M

3 = BMI 23 atau lebih

Pengkajian masalah inkontinensia pada lansia, DIAPERS

Nama klien : Ny. S Umur : 73 tahun

Komponen Hasil
15

Delirium(Gangguan mental) Klien tidak derilium (gangguan mental)

Infection(Infeksi ) Klien tidak mengalami infeksi.

Atropik uretritis, vaginitis (Uretritis) Klien tidak pernah memiliii riwayat

uretritis.

Pharmakology Klien tidak pernah meminum obat-obatan

Obat – obatan (diuretic, diuretic.

anticolinergic)

Endokrin disorder(Gangguan Klien tidak memiliki penyakit diabetes.

endokrin contoh : diabetes)

Restric mobility(Terbatas gerak contoh Klien tidak pernah melakukan operasi.

: post operasi)

Stool impaction(Gangguan defekasi Klien tidak pernah mengalami gangguan

/faces ) defekasi.

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)


Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ - 1. Tanggal berapa hari ini? 0
√ - 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) 0
√ - 3. Apa nama tempat ini? 0
- √ 4. Berapa nomor telpon Anda? 1
√ - Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak 0
4a.
mempunyai telepon)
√ - 5. Berapa umur Anda? 0
- √ 6. Kapan Anda lahir? 1
√ - 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 0
√ - 8. Siapa presiden sebelumnya? 0
√ - 9. Siapa nama kecil ibu Anda? 0
√ - Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 0
10.
angka baru, semua secara menurun
16

8 2 Jumlah kesalahan total 2

Penilaian SPMSQ

(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh

(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan

(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang

(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan

sekolah dasar.

(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan

di atas sekolah menengah atas

(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan

menggunakan kriteria pendidikan yang sama

Hasil :

Skor yang didapatkan dari hasil pengakajian yaitu salah 2, sehingga dapat

disimpulkan Ny. S memiliki fungsi intelektual utuh.

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan

adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Mini Mental State Exam (MMSE)


Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit)
17

(lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing.

Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah

mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.

Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.

Jumlahkan percobaan dan catat.

Percobaan: .......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin

untuk setiap kebenaran


Bahasa
9 9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan,atau tetapi" (1 poin)


30 Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di

lantai" (3 poin)

Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)

Tulis satu kalimat (1 poin)

Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis

Composmentis apatis somnolen suporus

koma
18

Hasil :

Tingkat kesadaran saat dilakukan pengkajian : Composmentis.

Pengkajian Pengukuran Depresi dengan GDS

Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan apa yang telah Anda rasakan selama 1

(satu) minggu terakhir:

Pernyataan Ya Tidak

1. Pada dasarnya apakah Anda merasa puas dengan hidup Anda? √

2. Apakah Anda mengurangi banyak kegiatan dan minat Anda? √

3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa? √

4. Apakah Anda sering merasa bosan? √

5. Apakah biasanya Anda memiliki semangat yang bagus? √

6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √

pada Anda?

7. Apakah biasanya Anda merasa bahagia √

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? √

9. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah (kamar), daripada √

pergi keluar dan melakukan hal-hal yang baru?

10. Apakah Anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan √

ingatan Anda dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah menurut Anda sangat menyenangkan bisa hidup hingga √

sekarang ini?

12. Apakah Anda merasa sangat tidak berharga dengan kondisi Anda √
19

sekarang?

13. Apakah Anda merasa penuh semangat? √

14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan? √

15. Menurut Anda, apakah kebanyakan orang lebih baik daripada √

Anda?

Keterangan Nilai

No depression :0-4

Mild depression :5-8

Moderate depression :9-11

Severe depression :12-15

Hasil :

Mild Depression. Skor yang di dapatkan dari hasil pengkajian yaitu 8 sehingga

disimpulkan Ny. S Mild Depression/Kemungkinan Depresi.

c. Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.

Penilaian: jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang

(poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada 2

waktu sesuatu menyusahkan saya


2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
20

membicarakan sesuatu dengan saya dan

mengungkapkan masalah dengan saya


3. Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2

n menerima dan mendukung keinginan saya untuk

melakukan aktivitas atau arah baru


4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2

mengekspresikan afek dan berespons terhadap

emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau

mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 1

menyediakan waktu bersama-sama

Hasil :

Dari pengkajian tersebut didapatkan skor 8, hal ini menandakan bahwa tidak ada

disfungsi keluarga.

6. Pengkajian skala Resiko Dekubitus

Pengkajian dekubituis menurut Braden :

Persepsi 1 2 3 4

Sensori Terbatas Sangat Agak Tidak

penuh terbatas terbatas terbatas


Kelembaban Lembab Sangat Kadang Jarang

konstan lembab lembab lembab


Aktivitas Di tempat Di kursi Kadang jalan Jalan

tidur keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat Kadang Tidak

terbatas terbatas terbatas


Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna

adekuat
Gesekan / Masalah Masalah Tidak ada Sempurna
21

Cubitan resiko masalah


Total skor 18
Keterangan :

Pasien dengan total nilai :

a. < 16 mempunyai resiko terkena dekubitus

b. 15/16 resiko rendah

c. 13/14 resiko sedang

d. < 13 resiko tinggi

Hasil :

Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor = 18 sehingga disimpulkan klien

tidak mengalami resiko dekubitus.

Pengkajian resiko jatuh

No Cara Kriteria hasil Nilai


1 Postural hipotension Bila terdapat TD ≥ Tidur : 150/90

- Ukur tekanan darah lansia 20 mmHg, maka mmHg

dalam 3 posisi (tidur, duduk, dkatakan memiliki Duduk : 150/90

berdiri) resiko jatuh mmHg

Cttn : jarak pengukuran antar Berdiri : 150/90

posisi 5 – 10 menit mmHg


2 Fungsional reach test (Fr Test) Jika nilai < 6 inchi Pasien dapat

- Mintalah lansia berdiri maka lansia berdiri sendiri

menempel di tembok dikatakan tanpa

- Mintalah lansia memiliki resiko bantuan/mandiri.

mencondongkan badannya ke jatuh Hasil

depan tanpa melangkahkan pemeriksaan

kakinya diperoleh : 7
22

- Ukur jarak anatar tembok inchi.

dengan punggung lansia, dan

biarkan kecondongan terjadi

selama 1-2 menit


3 The time Up and Go (TUG Test) - Jika < 10 detik = 8 detik

- Mintalah lansia berdiri di mobilitas bebas

kursi, berjalan 10 langkah ke - Jika < 20 detik =

depan, kembali ke kursi mostly

semula, mengangkat 1 kaki independent

setinggi langkah dan kembali - Jika 20 -29 detik

duduk di kursi = varable

- Ukur waktu dalam detik mobility

- Jika > 30 detik =

gangguan

mobilitas

Hasil :

Dari hasil pengkajian disimpulkan pasien tidak memiliki risiko jatuh.

D. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Kebersihan dan kerapian ruangan baik.

2. Penerangan : Penerangan cukup.

3. Sirkulasi udara : Terdapat ventilasi udara, sirkulasi udara baik.

4. Keadaan kamar mandi dan wc : Kamar mandi dana WC terpisah, keadaan bersih.

5. Pembuangan air kotor : Pembuangan air kotor jauh dari sumber air.

6. Sumber air minum : Air minum gallon kemasan.


23

7. Pembuangan sampah : Terdapat tempat pembuangan sendiri yang berjarak 10

meter dari rumah.

8. Sumber pencemaran : Udara

9. Resiko injuri : Lantai kamar mandi licin, lantai depan rumah masih tanah dan

apabila hujan terkadang terdapat lumut dan licin.

E. Analisa Data

No Data Problem Etiologi


1 Data Subjektif : Nyeri Akut Agen

- Klien mengeluh nyeri pada ulu hati. pencedera

- Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak tadi fisiologis

pagi sampai dengan sekarang. (iritasi

- Klien mengatakan nyeri dirasakan terus- mukosa

menerus. lambung)

- Klien mengatakan nyeri terasa seperti di

remas-remas.

- Klien mengatakan skala nyeri 5.

- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang

apabila ia tidak banyak gerakan.

Data Objektif :

- TTV :

TD : 150/90 mmHg

HR : 88x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C
24

- Skala nyeri 5

- Klien tampak meringis menahan nyeri.

- Klien tampak memegang bagian ulu hati.

- Klien tampak gelisah.


2 Data Subjektif : Bersihan jalan Hipersekresi

- Klien mengeluh batuk dan sulit bernapas napas tidak jalan napas

- Klien mengeluh sudah batuk dan flu selama 4 efektif

hari dan belum membaik

Data Objektif :

- TTV :

TD : 150/90 mmHg

HR : 88x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C

- Terdengar bunyi napas tambahan : ronkhi

- Klien batuk tidak efektif

- Sputum berlebih

3 Data Subjektif : Defisit Nutrisi Menurunnya

- Klien mengatakan sudah 4 hari tidak nafsu nafsu makan,

makan. mual dan

- Klien mengatakan lemas, dan mual. muntah

- Klien mengatakan jika makan langsung

memuntahkan apa yang dimakan.

- Klien mengatakan hanya minum susu dan air


25

putih.

Data Objektif :

- BB sebelum sakit = 65 Kg

- BB saat sakit = 63 Kg

- Bising usus 20x/menit

- Membrane mukosa pucat

F. Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iritasi mukosa lambung).

2. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas.

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya nafsu makan, mual dan muntah.
1

G. Intervensi Masalah

No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional


1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Observasi - Untuk mengetahui frekuensi, tipe
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, nyeri secara keseluruhan yang akan
dengan agen pencedera tindakan keperawatan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. digunakan untuk acuam memilih
fisiologis (iritasi mukosa selama 3x24 jam
- Identifikasi skala nyeri. tindakan.
lambung). diharapkan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal. - Mengetahui tingkat nyeri yang
- Monitor keberhasilan terapi dirasakan pasien.
berkurang dengan
komplementer yang telah diberikan. - Sebagai realisasi dari nyeri pasien.
kriteria hasil :
- Melihat keberhasilan terapi
- Rasa nyeri berkurang Terapeutik komplementer yang telah diberikan.
- Berikan teknik nonfarmakologis. untuk - Terapi nonfarmakologi terutama
atau hilang secara
mengurangi rasa nyeri (latihan teknik distraksi dapat memecahkan focus
bertahap
napas dalam). pasien terhadap nyeri.
- Skala nyeri turun - Klien dapat melaksanakan terapi
Edukasi nonfarmakologis secara mandiri.
- Wajah klien tidak
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk - Klien dapat memonitor nyeri secara
meringis
mengurangi rasa nyeri (latihan teknik mandiri.
- Klien tidak gelisah napas dalam). - Terapi farmakologi analgesik efektif
- Anjurkan memonitor nyeri secara untuk mengurangi nyeri.
- TTV dalam batas
mandiri.
normal
2

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika

diperlukan.
2 Bersihan jalan tidak efektif Setelah dilakukakan Observasi - Menilai masihterdapat sumbatan

berhubungan dengan tindakan keperawatan - Monitor bunyi napas tambahan pada jalan napas.

hipersekresi jalan napas. selama 3x24 jam (ronkhi). - Menilai adanya sputum yang

diharapkan jalan napas - Monitor sputum (jumlah, warna, terdapat pada jalan napas.

kembali efektif dengan aroma). - Posisi semi-fowler atau fowler dapat

kriteria hasil : Terapeutik membantu memperbaiki jalan napas

- Batuk efektif - Posisikan semi-fowler atau fowler. yang terhambat.

meningkat - Berikan minum hangat. - Minum air hangat dapat

- Produksi sputum - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu. mengencerkan sputum yang

menurun Edukasi menghambat jalan napas.

- Bunyi napas - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, - Fisioterapi dada efektif untuk

vesikuler jika tidak ada kontraindikasi. mengeluarkan sputum yang

- TTV dalam batas - Ajarkan teknik batuk efektif. menghambat jalab napas.

normal Kolaborasi - Batuk efektif memudahkan sputum


3

- Kolaborasi pemberian mukolitik, jika untuk dikeluarkan.

perlu - Mukolitik adalah obat yang berguna

untuk mengencerkan dahak.


3 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan Observasi - Mengetahui status nutrisi klien.

dengan menurunnya nafsu tindakan keperawatan - Identifikasi status nutrisi. - Mengetahui kebutuhan kalori dan

makan, mual dan muntah. selama 3x24 jam - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis jenis nutrient bagi klien.

diharapkan defisit nutrisi nutrient. - Menilai makanan yang masuk ke

teratasi dengan criteria - Monitor asupan makanan. dalam tubuh.

hasil : - Monitor berat badan. - Berat badan sebagai indikasi nutrisi

- Nafsu makan Terapeutik cukup atau kurang.

membaik - Lakukan oral hygiene sebelum makan, - Oral hygiene sebelum makan

- Tidak terjadi jika perlu membantu untuk mengurangi rasa

penurunan BB - Berikan makanan tinggi kalori dan pahit atau tidak enak ketika menelan

- Frekuensi makan protein. makanan.

membaik - Sajikan makanan yang menarik dan - Makanan tinggi kalori dan protein

- Porsi makan yang suhu yang sesuai. dapat menggantikan kalori dan

diberikan dihabiskan - Berikan suplemen makanan, jika perlu protein yang hilang selama sakit.
4

meningkat Edukasi - Makanan yang menarik dan

- Anjurkan diet yang diprogramkan, disajikan dengan suhu yang sesuai

(TKTP) dapat meningkatkan nafsu makan..

Kolaborasi - Suplemen makanan dapat

- Kolaborasi pemberian medikasi meningkatkan nafsu makan.

sebelum makan (Antiemetik) - Diet TKTP dapat membatu

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan kalori dan protein

menentukan jumlah kalori dan jenis yang hilang saat sakit.

nutrient yang dibutuhkan. - Pemberian antiemetic dapat

menurunkan mual dan muntah.

- Mengetahui jumlah kalori dan jenis

nutrient yang sesuai dengan

kebutuhan klien.
1

H. Implementasi Keperawatan

Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd


1 11 Juni 2020 Klien

08.15 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, mengikuti


durasi, frekuensi, kualitas, intensitas imstruksi yang
nyeri.
diberikan.
08.17 - Mengidentifikasi skala nyeri.
08.20 - Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal.
08.30 - Memberikan teknik nonfarmakologis.
untuk mengurangi rasa nyeri (latihan
teknik napas dalam).
08.45 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (latihan
teknik napas dalam).
09.15 - Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang telah diberikan.
09.25 - Mengkolaborasikan pemberian
analgetik, asam mefenamat 3x500mg
2 10.00 - Memonitor bunyi napas tambahan Klien
(ronkhi).
mengikuti
10.05 - Memonitor sputum (jumlah, warna,
imstruksi yang
aroma).
10.15 - Memposisikan semi-fowler atau diberikan.
fowler.
10.30 - Memberikan minum hangat.
10.45 - Melakukan fisioterapi dada.
11.30 - Mengkolaborasikan pemberian
mukolitik, 3x1 sdtk.
11.40 - Mengidentifikasi status nutrisi. Klien
11.45 - Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan
mengikuti
jenis nutrient.
imstruksi yang
11.50 - Memonitor asupan makanan.
2

11.55 - Memonitor berat badan. diberikan.


12.00 - Melakukan oral hygiene sebelum
makan.
12.08 - Menyajikan makanan yang menarik
dan suhu yang sesuai.
12.10 - Mengkolaborasikan pemberian
medikasi sebelum makan (Antiemetik).

Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd


1 12 Juni 2020 Klien
08.10 - Mengidentifikasi skala nyeri.
mengikuti
08.15 - Mengidentifikasi respon nyeri non
imstruksi yang
verbal.
08.30 - Memberikan teknik nonfarmakologis. diberikan.
untuk mengurangi rasa nyeri (latihan
teknik imajinasi terbimbing).
08.40 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (latihan
teknik imajinasi terbimbing).
09.00 - Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang telah diberikan.
09.30 - Mengkolaborasikan pemberian
analgetik, asam mefenamat 3x500mg
2 09.45 - Memonitor bunyi napas tambahan Klien
(ronkhi).
mengikuti
09.50 - Memonitor sputum (jumlah, warna,
imstruksi yang
aroma).
10.15 - Memposisikan semi-fowler atau diberikan.
fowler.
10.40 - Memberikan minum air hangat.
- Mengajarkan teknik batuk efektif..
11.25 - Mengkolaborasikan pemberian
mukolitik, 3x1 sdtk
11.35 - Memonitor asupan makanan. Klien
3

11.40 - Memonitor berat badan. mengikuti

11.45 - Melakukan oral hygiene sebelum imstruksi yang

makan. diberikan.

12.55 - Menyajikan makanan yang menarik

dan suhu yang sesuai.

12.00 - Menganjurkan diet yang diprogramkan,

(TKTP).

12.05 - Mengkolaborasikan pemberian

medikasi sebelum makan (Antiemetik).

Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd


1 13 Juni 2020 Klien
08.05 - Mengidentifikasi skala nyeri.
mengikuti
08.10 - Mengidentifikasi respon nyeri non
imstruksi yang
verbal.
08.25 - Memberikan teknik nonfarmakologis. diberikan.
untuk mengurangi rasa nyeri (latihan
terapi musik).
08.45 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (latihan
terapi musik).
09.10 - Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang telah diberikan.
09.35 - Mengkolaborasikan pemberian
analgetik, asam mefenamat 3x500mg
2 09.45 - Memonitor bunyi napas tambahan Klien
(ronkhi).
mengikuti
09.55 - Memonitor sputum (jumlah, warna,
imstruksi yang
aroma).
10.20 - Memposisikan semi-fowler atau diberikan.
fowler.
4

10.40 - Menganjurkan asupan cairan 2000


ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
11.20 - Mengkolaborasikan pemberian
mukolitik, 3x1 sdtk
11.35 - Memonitor asupan makanan. Klien

11.40 - Memonitor berat badan. mengikuti

11.45 - Melakukan oral hygiene sebelum imstruksi yang

makan. diberikan.

12.55 - Menyajikan makanan yang menarik

dan suhu yang sesuai.

12.00 - Memberikan suplemen makanan, jika

1205 perlu

- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan

12.15 jenis nutrient yang dibutuhkan.

- Mengkolaborasikan pemberian

medikasi sebelum makan (Antiemetik).


5

I. Evaluasi Keperawatan

Dx Tgl/jam EVALUASI TTD

1 11 Juni 2020 S:

13.50 - Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang

- Klien mengatakan akan berlatih teknik relaksasi napas

dalam untuk mengurangi nyeri

O:

- TTV :

TD : 150/80 mmHg

HR : 80x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C

- Skala nyeri 4

- Klien masih tampak meringis menahan nyeri.

- Klien masih tampak memegang bagian ulu hati ketika nyeri.

- Klien sudah sedikit tenang.

A:

Nyeri akut

P:

- Iidentifikasi skala nyeri.


- Identifikasi respon nyeri non verbal.
- Berikan teknik nonfarmakologis. untuk mengurangi rasa
nyeri (latihan teknik imajinasi terbimbing).
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (latihan teknik imajinasi terbimbing).
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang telah
diberikan.
6

- Kolaborasikan pemberian analgetik, asam mefenamat


3x500mg
2 11 Juni 2020 S:

13.55 - Klien mengatakan dahaknya sudah dapat keluar.

- Klien mengatakan sudah tidak terlalu kesulitan untuk

bernapas.

O:

- TTV :

TD : 150/80 mmHg

HR : 80x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C

- Masih terdengar bunyi napas tambahan : ronkhi

- Klien masih batuk tidak efektif

- Sputum berkurang

A:

Bersihan jalan napas tidak efektif

P:

- Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi).


- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
- Posisikan semi-fowler atau fowler.
- Berikan minum air hangat.
- Ajarkan teknik batuk efektif..
- Kolaborasikan pemberian mukolitik, 3x1 sdtk
3 11 Juni 2020 S:
14.00
- Klien mengatakan mual muntahnya sedikit berkurang.

- Klien mengatakan sudah dapat makan walaupun 3 sendok.

O:
7

- BB sebelum sakit = 65 Kg

- BB saat sakit = 63 Kg

- Bising usus 15x/menit

- Membrane mukosa masih pucat

A:

Defisit nutrisi

P:

- Monitor asupan makanan.

- Monitor berat badan.

- Lakukan oral hygiene sebelum makan.

- sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai.

- Anjurkan diet yang diprogramkan, (TKTP).

- Kolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan

(Antiemetik).

Dx Tgl/jam EVALUASI TTD

1 12 Juni 2020 S:

13.50 - Klien mengatakan nyerinya sudah jauh berkurang.

- Klien mengatakan akan berlatih teknik imajinasi terbimbing

untuk mengurangi nyeri.

O:

- TTV :

TD : 140/80 mmHg

HR : 78x/menit
8

RR : 20x/menit

T : 36,60C

- Skala nyeri 3

- Klien sudah tampak rileks.

- Klien masih tampak sesekali memegang bagian ulu hati

ketika nyeri.

- Klien sudah tenang.

A:

Nyeri akut

P:

- Identifikasi skala nyeri.

- Identifikasi respon nyeri non verbal.


- Berikan teknik nonfarmakologis. untuk mengurangi rasa
nyeri (latihan terapi musik).
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (latihan terapi musik).
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang telah
diberikan.
- Kolaborasikan pemberian analgetik, asam mefenamat
3x500mg
2 12 Juni 2020 S:

13.55 - Klien mengatakan dahaknya sudah dapat keluar.

- Klien mengatakan sudah tidak kesulitan untuk bernapas.

- Klien mengatakan akan melakukan latihan batuk efektif.

O:

- TTV :

TD : 140/80 mmHg

HR : 78x/menit
9

RR : 20x/menit

T : 36,60C

- Masih terdengar bunyi napas tambahan : ronkhi

- Klien dapat batuk dengan efektif

- Sputum berkurang

A:

Bersihan jalan napas tidak efektif

P:

- Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi).


- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
- Posisikan semi-fowler atau fowler.
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
- Kolaborasikan pemberian mukolitik, 3x1 sdtk
3 12 Juni 2020 S:
14.00
- Klien mengatakan mualnya sudah jauh berkurang.

- Klien mengatakan nafsu makannya sudah meningkat.

- Klien mengatakan sudah dapat menghabiskan ½ porsi

makan yang diberikan.

O:

- BB sebelum sakit = 65 Kg

- BB saat sakit = 63 Kg

- Bising usus 12x/menit

- Membrane mukosa masih pucat

A:

Defisit nutrisi

P:
10

- Monitor asupan makanan.

- Monitor berat badan.

- Lakukan oral hygiene sebelum makan.

- Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai.

- Berikan suplemen makanan, jika perlu

- Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan.

- Kolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan

(Antiemetik).

Dx Tgl/jam EVALUASI TTD

1 13 Juni 2020 S:

13.50 - Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri.

- Klien mengatakan akan melakukan terapi musik untuk

mengurangi nyeri.

- Klien mengatakan sudah dapat mengontrol nyeri apabila

nyeri tersebut timbul.

O:

- TTV :

TD : 130/80 mmHg

HR : 75x/menit

RR : 18x/menit

T : 36,50C

- Skala nyeri 0

- Klien tampak rileks.


11

- Klien sudah tidak memegang bagain ulu hatinya.

- Klien sudah tenang.

A:

Nyeri akut teratasi

P:

Hentikan Intervensi
2 13 Juni 2020 S:

13.55 - Klien mengatakan dahaknya sudah banyak yang keluar.

- Klien mengatakan sudah tidak kesulitan untuk bernapas.

- Klien mengatakan sudah dapat batuk dengan efektif.

O:

- TTV :

TD : 130/80 mmHg

HR : 75x/menit

RR : 18x/menit

T : 36,50C

- Bunyi napas verikuler

- Klien dapat batuk dengan efektif

- Tidak ada sputum.

A:

Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi

P:

Hentikan intervensi.
3 12 Juni 2020 S:
14.00
- Klien mengatakan sudah tidak mual maupun muntah.

- Klien mengatakan sudah nafsu makan.


12

- Klien mengatakan sudah dapat menghabiskan 1 porsi

makan yang diberikan.

O:

- BB sebelum sakit = 65 Kg

- BB saat sakit = 63,5 Kg

- Bising usus 12x/menit

- Membrane mukosa tidak pucat

A:

Defisit nutrisi teratasi

P:

Hentikan intervensi.