FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK : Alamat : Nama KK : Alamat :

1. : 6. :

2. : 7. :
3. : 8. :
4. : 9. :
5. : 10 :

NO KOMPONEN RUMAH KRITERIA NILAI BOBOT HASIL PENILAIAN ( NO. KK)

YG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit - langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 a. Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu / ilalang ) 1
Dinding b. Semi permanen / setengah tembok/psngan bata atau batu yg tdk diplester / papan 2
yg tidak kedap air
c. Permenen ( tembok / pasangan batubata yang diplester) papan kedap air 3
3 a. tanah 0
Lantai b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yg retak dan berdebu 1
c. Diplester/ubin/keramik/papan ( rumah panggung ) 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 a. Tidak ada 0
Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2
7 a. Tidak ada 0
Lubang asap dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai dapur ( asap keluar dg sempurna) 2
atau ada exhaust fan ada peralatan lain yg sejenis
8 a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
Pencahayaan b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal 1
c. terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dgn normal 2
II SARANA SANITASI 25
1 a. Tidak ada 0
Sarana Air Bersih b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1
c. Ada. Milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
( SGL/SPT/PP/KU/ PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4
2 a. Tidak ada 0
Jamban ( sarana b. Ada, bukan leher angsa, tdk ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam ) 1
pembuangan kotoran) c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup ( leher angsa ) disalurkan ke sungan / klm 2
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 a. Tidak ada, shg tergenang tdk teratur di halaman rumah 0
Sarana Pembuangan b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air ( jarak dg sb air < 10 m ) 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
Air Limbah ( SPAL)
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sb. Air ( jarak dg sb air > 10 m) 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup( saluran kota ) untuk diolah lebih lanjut 4
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
sampah ( T. sampah )
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur b. kadang - kadang 1
c. setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. kadang - kadang 1
c. setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman b. kadang - kadang 1
c. Setiap hari 2
4 membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan 0
dan balita ke jamban b. kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan 0
b. Kadang - kadang dibuang ke t. sampah 1
pada tempat sampah
c. Setiap hr dibuang ke T. sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN