Anda di halaman 1dari 4

No.

Responden [ ] [ ]

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN FAKTOR RISIKO PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF


DENGAN KEJADIAN STUNTING PADA BALITA USIA 0-6 BULAN
DI DESA GUNUNG LURAH, CILONGOK

Tanggal Wawancara : _________________


Waktu : dari_____sampai____
Identifikasi Keluarga Responden Koding
IKR 1 RT [ ][ ]
IKR 2 RW [ ][ ]
IKR 3 No. Responden [ ][ ][ ]
IKR 4 Nama Kepala Keluarga
IKR 5 Nama Responden (Ibu)
IKR 6 Tanggal Lahir Responden [ ][ ]- [ ][ ]-
(Ibu) [ ][ ]
IKR 7 Pendidikan Kepala Keluarga 1. Tidak sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTs
4. Tamat SLTA/MA
[ ]
5. Diploma: D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2
7. Lainnya:-
__________________
IKR 8 Pendidikan Responden (Ibu) 1. Tidak sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTs
4. Tamat SLTA/MA
[ ]
5. Diploma: D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2
7. Lainnya:-
__________________
IKR 9 Pekerjaan Kepala Keluarga 1. Tidak Bekerja [ ]
2. Sekolah
No. Responden [ ] [ ]

3. Jasa (ojek/supir)/bangunan
4. PNS/TNI/Polri
5. Pegawai Swasta
6. Dagang/wiraswasta
7. Lainnya:-
__________________
IKR 10 Pekerjaan Responden (Ibu) 1. Tidak Bekerja
2. Sekolah
3. Jasa (ojek/supir)/bangunan
4. PNS/TNI/Polri
[ ]
5. Pegawai Swasta
6. Dagang/wiraswasta
7. Lainnya:-
__________________
IKR 11 Pendapatan Rumah Tangga Rp. -
per Bulan _______________________
IKR 12 Jumlah Anggota Rumah
tangga (yang Masih Dibiayai [ ][ ]
Orang Tua)
IKR 13 Alamat lengkap

Identitas Balita
IB 1 Nama Balita
IB 2 Tanggal Lahir Balita [ ][ ]-[ ][ ]-
[ ][ ]
IB 3 Umur Balita _____________bulan [ ][ ]
IB 4 Jenis Kelamin Balita 1. Perempuan 2. Laki-laki [ ]
Praktik Pemberian ASI Eksklusif
P1 Apakah Ibu pernah menyusui (nama anak)?
1. Ya lanjut ke P3
[ ]
2. Tidak lanjut ke P2
P2 Mengapa Ibu tidak memberikan ASI? (lanjut ke P12)
1. ASI tidak keluar 3. Ibu sakit
[ ]
2. Anak sakit 4. Lainnya, sebutkan....
P3 Setelah melahirkan, berapa lama (nama anak) mulai diletakkan ke payudara Ibu?
No. Responden [ ] [ ]

Bila kurang dari 1 jam tulis ‘00’ dalam kotak ‘jam’


1. ........jam 8. Tidak tahu/lupa
[ ]
2. Tidak pernah
P4 Dalam 3 hari pertama, apakah Ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar
kepada (nama anak)?
PROBE: ASI yang berwarna putih kekuning-kuningan/kolostrum
1. Ya
[ ]
2. Tidak
P5 Dalam 3 hari pertama setelah lahir, apakah (nama anak) diberi minuman/makanan
selain ASI?
1. Ya 8. Tidak tahu/lupa
[ ][ ]
2. Tidak lanjut ke P10
P6 Minuman/makanan apa saja, yang diberikan kepada (nama anak) dalam 3 hari
pertama?
(pilihan jawaban jangan dibacakan, tunggu jawaban spontan Ibu. Jika Ibu
berhenti menjawab pancing dengan pertanyaan ada lagi Bu?)
Jenis Makanan Ya Tidak
a. susu formula dan bayi 1 2 [ ]
b. susu sapi segar/susu
1 2 [ ]
kental manis
c. air putih 1 2 [ ]
d. air gula/manis 1 2 [ ]
e. air tajin/air beras 1 2 [ ]
f. madu 1 2 [ ]
g. pisang 1 2 [ ]
h. lainnya, sebutkan ....... 1 2 [ ]
P7 Siapa saja yang menganjurkan Ibu memberikan minuman/makanan tambahan
selain ASI dalam 3 hari pertama?
(pilihan jawaban jangan dibacakan, tunggu jawaban spontan Ibu. Jika Ibu
berhenti menjawab pancing dengan pertanyaan ada lagi Bu?)
Ya Tidak
a. Suami 1 2 [ ]
b. Orang tua 1 2 [ ]
c. Dukun Bayi 1 2 [ ]
d. Bidan 1 2 [ ]
e. Dokter 1 2 [ ]
f. Lainnya, sebutkan .... 1 2 [ ]
P8 Apa alasan diberikan makanan/minuman tambahan selain ASI tersebut dalam 3
No. Responden [ ] [ ]

hari pertama?
(pilihan jawaban jangan dibacakan, tunggu jawaban spontan Ibu. Jika Ibu
berhenti menjawab pancing dengan pertanyaan ada lagi Bu?)
Ya Tidak
a. Ibu sakit 1 2 [ ]
b. ASI tidak/belum keluar 1 2 [ ]
c. Ibu bekerja 1 2 [ ]
d. Bayi tidak mau 1 2 [ ]
e. Bayi menangis terus 1 2 [ ]
f. ASI tidak mencukupi 1 2 [ ]
g. Nasehat dokter, bidan,
1 2 [ ]
atau perawat
h. Nasehat otang tua 1 2 [ ]
i. Lainnya, sebutkan ..... 1 2 [ ]
P9 Apakah saat ini (nama anak) masih diberi ASI (disusui)?
1. Ya lanjut ke P11
[ ]
2. Tidak
P10 Pada usia berapa (nama anak) berhenti diberi ASI (disusui) .....
[ ][ ]
bulan
P11 Apakah (nama anak) sudah diberi makanan/minuman tambahan selain ASI?
Yang dimaksud dengan makanan/minuman disini adalah makanan/minuman
tambahan yang diberikan secara teratur
1. Ya
[ ]
2. Tidak
P12 Pada usia berapa (nama anak) mulai menerima makanan/minuman tambahan
tersebut?
..........bulan [ ][ ]