Jl. Raya Pracimantoro – Giribelah Km. 6 Tanggal Lahir : Suci – Pracimantoro No. RM : Wonogiri No. Ruang / Bed : Telp. 082324579795 Diagnosa : LAPORAN PERSALINAN Masuk kamar bersalin tanggal :..... / ........ / 20...... ( Hari / Bulan / Tahun ) Jam : ..................... Wib Tanda tangan Tangga Detak Jantung Nadi Tensi Suhu His Keadaan Umum dll Dokter / Bidan l Jam Janin Penolong