LAPORAN PENYELENGGARAAN

PEMERINTAHAN Desa
( LPPDesa )
Desa XXXXXX
KABUPATEN XXXXX
TAHUN XXXX

PEMERINTAH KABUPATEN XXXX

Desa XXXXX
TAHUN XXXX

Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD)

1
 Kepala Desa Akhir Tahun Anggaran

Muatan materi LPPD Kepala Desa terdiri atas :

BAB I : Pendahuluan
Pendahuluaan memuat uraian :
1.1. Dasar Hukum
1.2. Maksud dan Tujuan Menyusun Laporan
1.3. Visi dan Misi Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1.4. Strategi dan Kebijakan
BAB II : Program Kerja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Memuat uraian tentang Rencana dan Pelaksanaan Program kerja Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dengan mengacu pada rencana Kerja
Pemerintahan Desa dan Rencana Pembangunan jangka Menengah Desa sesuai dengan
kewenangan Desa , antara lain :
2.1. Produk Hukum Desa
2.2. Kependudukan
2.3. Pertanahan
2.4. Kelembagaan Pemerintahan Desa
2.5. Ketentraman dan Ketertiban
2.6. Pelaksanaan Pembinaan Kelembagaan Kemasyarakatan
2.7. Pelaksanaan administrasi Pemerintahan Desa
2.8. Akuntabilitas
2.9. Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa
2.10. Perencanaan Pembangunan
2.11. Penyelenggaraan Pelayanan Umum
2.12. Penggalian Sumber-sumber Pendapatan Desa dan Pengelolaan Kekayaan Desa
2.13. Usaha Pelaksanaan Pemungutan Pajak dan Bangunan (PBB) Pedesaan
2.14. Kerjasama Desa dengan Pemerintahan lainnya atau Pihak Ketiga
BAB III : Program Kerja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Memuat uraian tentang Rencana dan Pelaksanaan Program kerja Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dengan mengacu pada rencana Kerja
Pemerintahan Desa dan Rencana Pembangunan jangka Menengah Desa sesuai dengan
kewenangan Desa , antara lain :

3.1. Pelakasanaan Pembangunan Dengan Dana yang Berasal dari APBDesa

3.2. Pelaksanaan Pembangunan dengan Dana yang Berasal dari Dana Desa
3.3. Pelaksanaan Pembangunan dengan Dana yang Berasal dari Alokasi Dana Desa
3.4. Pelaksanaan Pembangunan dengan Dana yang Berasal dari Bantuan Keuangan
Pemerintah Kabupaten Lumajang
3.5. Pelaksanaan Pembangunan dengan Dana yang Berasal dari Bantuan Keuangan
Pemerintah Provinsi

2
 3.6. Pelaksanaan Pembangunan dengan Dana yang Berasal Dari Masyarakat atau
Pihak Ketiga
BAB IV : Program Kerja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
Memuat uraian tentang Rencana dan Pelaksanaan Program kerja Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dengan mengacu pada rencana Kerja
Pemerintahan Desa dan Rencana Pembangunan jangka Menengah Desa sesuai dengan
kewenangan Desa , antara lain :
4.1. Sosialisasi Produk hukum dan sosial Budaya Masyarakat
4.2. Pembinaan Kehidupan Demokrasi
4.3. Pembinanaan Keamanan dan Ketertiban Masyarakat
4.4. Pembinaan Bidang Pendidikan
4.5. Pembinaan Bidang Kesehatan
4.6. Pembinaan Lembaga Kemasyarakatan Desa
BAB V : Program Kerja Bidang Pemberdayaan Masyarakat
Memuat uraian tentang Rencana dan Pelaksanaan Program kerja Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dengan mengacu pada rencana Kerja
Pemerintahan Desa dan Rencana Pembangunan jangka Menengah Desa sesuai dengan
kewenangan Desa , antara lain :
5.1. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga
5.2. Pemeberdayaan Ekonomi Masyarakat
5.3. Partisipasi dan Kegotong-royongan Masyarakat dalam Pembangunan
BAB VI : Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan belanja Desa (APBDESA)
Memuat Uraian tentang :
6.1. Pendapatan Desa
6.2. Belanja Desa, terdiri dari :
a. Bidang Penyelenggaraan Pemerntahan Desa
b. Bidang Pembangunan
c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
d. Bidang pemberdayaan Masyarakat
e. Bidang tak terduga
f. Jumlah Belanja ; dan
g. Surplus/Defisit
6.3. Rincian APBDesa
Memuat Format rincian APBDesa, Format Rincian Rialisasi APBDesa, Format
Rincian Realisasi Perbidang APBDesa dan Format Ihtisar Realisasi APBDesa
BAB VII : Keberhasilan yang dicapai, permasalahan yang di hadapi dan upaya yang ditempuh.
Memuat Rincian tentang :
7.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
7.2. Bidang Pembangunan
7.3. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
7.4. Bidang pemberdayaan Masyarakat
BAB VIII : Penutup
Memuat rincian tentang :

3
 8.1. Kesimpulan Laporan
8.2. Penyampaian Ucapan terima kasih
8.3. Saran dan Permohonan petenjuk serta arahan lebih lanjut

BAB I

PENDAHULUAN

.1. DASAR HUKUM

Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Akhir Tahun Anggaran … ini
disusun berlandasan hukum sebagai berikut:
1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015:
4) Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 Tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari
Anggaran dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah Nomor
22 Tahun 2015
5) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa

4
 6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2016 tentang Laporan Kepala Desa.
7) Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pemilihan Kepala Desa.
8) Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan
Pemerintahan di Desa.

.2. MAKSUD DAN TUJUAN PENYUSUNAN LAPORAN

Adapun maksud penyusunan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

(LPPDesa) tahun ... adalah dalam rangka menyediakan informasi yang relevan mengenai
penyelenggaraan pemerintahan desa ... sepanjang tahun anggaran ..., terutama digunakan
untuk :
a. menilai efektivitas dan efisiensi pelaksanaan program dan kegiatan yang telah
direncanakan dan direalisasikan ; dan
b. membantu menentukan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan.

Sedangkan tujuan dari penyusunan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

tahun ... memiliki beberapa peranan, antara lain :
a. akuntabilitas
untuk mempertanggungjawabkan pengelolaan sumber daya serta pelaksanaan kebijakan
yang dipercayakan oleh masyarakat kepada pemerintah dalam mencapai tujuan
sebagaimana yang tertuang dalam RKPDesa 2019 maupun RPJMDesa 2014 - 2020
b. manajerial
untuk membantu para pengguna LPPDesa dalam mengevaluasi pelaksanaan program
dan kegiatan Pemerintah Desa Oro Oro Ombo selama tahun anggaran 2019, sehingga
memudahkan fungsi perencanaan, pengelolaan dan pengendalian atas seluruh
pengelolaan keuangan dan kekayaan desa di tahun anggaran berikutnya
c. transparansi
untuk memberikan informasi yang terbuka dan jujur kepada masyarakat berdasarkan
pertimbangan bahwa masyarakat memiliki hak untuk mengetahui secara terbuka dan
menyeluruh atas pertanggungjawaban Pemerintah Desa ... dalam pengelolaan sumber
daya yang dipercayakan serta ketaatan pada peraturan perundang-undangan

.3. VISI DAN MISI PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

(Diisi sesuai visi dan misi yang tertuang dalam RPJMDesa)

.4. STRATEGI DAN KEBIJAKAN

Dalam Rangka pencapaian visi dan misi Pemerintah Desa ......... 20... - 20... maka
perlu di rumuskan strategi kebijakan yang sinergis dan komprehensif. Strategi
pembangunan Desa ... yang akan di laksanakan selama tahun 20... – 20... dapat di jabarkan
sebagai berikut :
a. STRATEGI
1. Mewujudkan Pemerintah Desa yang baik, bersih,demokratis, cerdas dan bermartabat:
a. Meningkatkan kualitas kinerja Penyelenggaraan Pemerintah Desa;
b. Meningkatkan partisipasi dan gotong royong masyarakat ;
c. Mensinergikan interaksi pemerintah dan masyarakat dalam Penyelenggaraan
Pemerintah Desa, Pelaksanaan Pembangunan, Pembinaan Kemasyarakatan dan
Pemberdayaan Masyarakat serta Pelayanan Publik secara transparan dan
partisipatif.

5
 2. Meningkatkan pembangunan sarana & prasarana infrastruktur yang mendukung
kegiatan ekonomi warga:
a.Merencanakan pembangunan infrastruktur secara partisipatif yang berdampak
meningkatkan kegiatan ekonomi warga masyarakat;
b.Memprioritas pembangunan yang berpihak kepada masyarakat dan senantiasa
melibatkan masyarkat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan
pemeliharaan sarana prasasrana infrastruktur yang ada;
c.Mendorong dan melestarikan pelaksanaan kegiatan pembangunan secara swakelola
dan memprioritaaskan potensi dan sumber daya lokal.
3.Memelihara Stabilitas Ketentraman dan Ketertiban :
a. Memantapkan stabilitas keamanan, ketentraman dan ketertiban masyarakat;
b. Meningkatkan kesadaran dan kepatuhan terhadap hukum dan peraturan;
c. Memantapkan budaya politik yang dinamis;
4.Meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia :
a. Meningkatkan akses masyarakat terhadap fasilitas pendidikan;
b. Meningkatan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat;
c. Memberdayakan sumber daya perempuan terhadap aspek kehidupan;
d. Meningkatkan pemberdayaan generasi muda yanng berdaya guna dan berhasil
guna.

5.Meningkatkan Kesejahteraan Sosial :

a. Mengadakan pembinaan organisasi sosial/keagamaan di masyarakat yang telah
berjalan dan sejalan dengan pemikiran dan tujuan bersama sebagai wadah
kegiatan positif masyarakat dalam hal meningkatkan kebersamaan, swadaya dan
gotong royong masyarakat;
b. Mendorong dan menggerakkan sikap hidup bersosial dan berjamaah
menghadapi tantangan dan perkembangan jaman bersama dengan bersinergi
dengan organisasi sosial keagamaan yang telah ada;
c. Menggerakkan dan mendorong swadya dan gotong royong masyarakat serta
meningkatkan kepedulian anatar sesama dan kebiasaan tolong menolng dalam
mengatasi berbagai persoalan hidup;
d. Mendorong dan meningakatkan pembinaan organisasi masyarakat keagamaan
untuk mewujudkan kehidupan masyarakat yangt sejahtera, madani dan religius
dibawah naungan ridho Allah SWT.
b. KEBIJAKAN

1. Mewujudkan pemerintah desa yan baik, bersih, demokratis, cerdas dan bermartabat :
a.Meningkatkan Sumber Daya Manusia terhadap aparatur desa dengan mengadakan
pelatihan dan pembinaan secara terpadu dan berkesinambungan;
b.Meningkatkan kualitas penyelenggaraan administrasi;
c.Meningkatkan kinerja dalam pelayanan publik dengan arif dan bijaksana;
d.Meningkatkan kapasitas kemampuan pengelolaan keuangan desa dan tertib
administrasi;
e.Menyediakan sarana dan prasarana teknologi informasi dan komunikasi;
f.Meningkatkan pemberdayaan masyarakat pada kegiatan swadaya dan gotong
royong.
2.Meningkatkan pembangunan sarana dan prasarana infrastruktur yang mendukung
kegiatan ekonomi warga:

6
 a.Melibatkan lembaga masyarakat dan warga dalam setiap kegiatan pembangunan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pelaporan, pemanfaatan dan pemeliharaan
infrastruktur yang ada di desa ...;
b.Memperhatikan potensi lokal baik sumber daya manusia maupun sumberdaya alam
dalam melaksanakan kegiatan pembangunan.
3.Memelihara stabilitas Ketentraman dan Ketertiban :
a.Meningkatkan kewaspadaan terhadap ancaman instabilitas kehidupan masyarakat;
b. Penegakan supremasi hukum dan perlindungn Hak Asasi Manusia;
c. Mengadakan dan melestarikan pengamanan secara terpadu seperti aktivitas
gotong royong ronda malam oleh masyarakat;
d. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan sarana prasarana serta fasilitas
satuan tugas linmas ( Perlindungan Masyarakat )

4.Meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia :

a. Meningkatkan kualitas pendidikan, kesehatan terhadap masyarakat;
b. Meningkatkan intensitas pembinaan keagamaan dan kehidupan beragama dengan
meningkatkan penerapan nilai-nilai keimanan dan ketaqwaan dalam kehidupan
sosial;
c. Pengembangan potensi umat beragama dalam kehidupan bermasyarakat;
d. Menumbuhkemangkan budaya yang sejalan dan selaras dengan nilai-nilai agama
dan tidak menyimpang dari norma agama;
e. Meningkatkan kesadaran cinta terhadap tanah air dan terhadap budaya jawa;
f. Pengembangan, pelestarian dan pemantapan ketahanan budaya masyarakat yang
positif.

7
 BAB II
PROGRAM KERJA BIDANG
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

Dalam rangka pelaksanaan penyelenggaraan Pemerintahan Desa ... Kecamatan ... pada
tahun anggaran ... dilaksanaan hal-hal sebagai berikut :
.5.
2.1 PRODUK HUKUM DESA

Penyusunan produk hukum desa selama tahun anggaran ... sebagai berikut :

No Kegiatan Jumlah
1 Penetapan dan pengundangan Peraturan Desa
2 Penetapan dan pengundangan Peraturan Kepala Desa
3 Penetapan dan pengundangan Peraturan Bersama Kepala Desa
4 Penetapan Surat Keputusan Kepala Desa
5 Peraturan Desa (Perdes) yang masih berlaku sampai dengan akhir
tahun anggaran ...
Penjelasan:
2. Peraturan Desa yang ditetapkan dan diundangkan pada tahun anggaran ... terdiri dari:
a. Peraturan Desa Nomor ... Tahun ... tentang ...;
b. Peraturan Desa Nomor ... Tahun ... tentang ...; dst ;
3. Peraturan Kepala Desa yang ditetapkan dan diundangkan pada tahun anggaran...,
terdiri dari:
a. Peraturan Kepala Desa Nomor ... Tahun ... tentang ... ;
b. Peraturan Kepala Desa Nomor ... Tahun ... tentang ... ; dts;
4. Surat Keputusan Kepala Desa yang ditetapkan pada tahun anggaran ... adalah sebagai
berikut:
a. SK Nomor: ... tanggal: ... tentang ...;
b. SK Nomor: ... tanggal: ... tentang ...; dst
2.2 KEPENDUDUKAN (* DIISI LANGSUNG JUMLAHNYA SAJA)
Secara umum gambaran kependudukan di desa ... sampai dengan akhir tahun
anggaran ... sebagai berikut :
A. Jumlah Penduduk
JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH KEPALA KELUARGA
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

B. Jumlah Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan

JUMLAH PENDUDUK YANG TINGKAT PENDIDIKANNYA
TDK SD SMP SMA DIPLOMA / S1 >S1
SEKOLAH TAMAT TDK TAMAT TDK TAMAT TDK TAMAT TDK
TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT

C. Jumlah Penduduk yang saat ini masih menempuh pendidikan

JUMLAH PENDUDUK YANG SAAT INI MASIH MENEMPUH PENDIDIKAN
SD SMP SMA DIPLOMA / S1 >S1

D. Jumlah Penduduk Berdasarkan Bebas Buta Aksara

JUMLAH PENDUDUK BERDASARKAN BISA / TIDAKNYA CALISTUNG
Tidak bisa CALISTUNG Sudah bisa CALISTUNG

8
 E. Jumlah Penduduk Menurut Mata Pencaharian
JUMLAH PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN
PN NON-PN
JML WIRASWASTA JML
SIPIL TNI POLRI SWASTA
BERTANI BERDAGANG

F. Jumlah Mutasi Penduduk

JUMLAH MUTASI PENDUDUK
MUTASI MASUK (SHG BERDAMPAK PD MUTASI KELUAR (SHG BERDAMPAK PD
BERTAMBAHNYA JUMLAH PENDUDUK) BERKURANGNYA JUMLAH PENDUDUK)
LAHIR DATANG MATI PERGI
L P L P L P L P

2.3 PERTANAHAN
Secara umum gambaran pertanahan di desa ... sampai dengan akhir tahun anggaran ...
sebagai berikut :
A. Berdasarkan Status Tanahnya
BERDASARKAN STATUS TANAHNYA
SHM S-HGU S-HGP NON-
SERTIFIKAT

*) DIISI JUMLAHNYA SAJA

B. Keberadaan / Lokasi Tanah Kas Desa

DI DALAM DESA DI LUAR DESA
NO BERSERTIFIKAT BERSERTIFIKAT
LUAS LOKASI JENIS LUAS LOKASI JENIS
/ BELUM / BELUM

*) UNTUK JENIS DIISI DENGAN KETERANGAN : SAWAH / TEGAL / LAINNYA

C. Berdasarkan Peruntukannya
JUMLAH LUAS TANAH DI DESA YANG DIPERGUNAKAN UNTUK
RUANG
TANAH BANGUNAN
JALAN PERUMAHAN FASILITAS LAINNYA
LADANG UMUM
UMUM

2.4 KELEMBAGAAN PEMERINTAHAN DESA

Unsur Penyelenggara Pemerintahan Desa terdiri dari Pemerintah Desa dan Badan
Permusyawaratan Desa.
A. Pemerintah Desa

Kondisi Pemerintah Desa ... sampai dengan akhir tahun anggaran ... adalah
sebagai berikut :
SK Pengangkatan
No Jabatan Keberadaan Nama Dan Pendidikan Keterangan
Terakhir
1 Kepala Desa Ada/Tidak Ada Nomor:
TMT:
Pddk. Akh:
2 Sekretaris Desa Ada/Tidak Ada Nomor:

9
 SK Pengangkatan
No Jabatan Keberadaan Nama Dan Pendidikan Keterangan
Terakhir
TMT:
Pddk. Akh:
3 Kepala Urusan Ada/Tidak Ada Nomor:
Tata Usaha dan TMT:
Umum Pddk. Akh:
4 Kepala Urusan Ada/Tidak Ada Nomor:
Keuangan TMT:
Pddk. Akh:
5 Kepala Urusan Ada/Tidak Ada Nomor:
Perencanaan TMT:
Pddk. Akh:
6 Kepala Seksi Ada/Tidak Ada Nomor:
Pemerintahan TMT:
Pddk. Akh:
7 Kepala Seksi Ada/Tidak Ada Nomor:
Kesra TMT:
Pddk. Akh:
8 Kepala Seksi Ada/Tidak Ada Nomor:
Pelayanan TMT:
Pddk. Akh:
8 Kepala Dusun .... Ada/Tidak Ada Nomor:
TMT:
Pddk. Akh:
9 Kepala Dusun .... Ada/Tidak Ada Nomor:
TMT:
Pddk. Akh:
dst

*) Keterangan : diisi dengan PNS / Non-PNS. Utk PNS sebutkan juga NIP-nya, sedangkan jika non-PNS
sebutkan NRPDesa-nya.

Pada tahun anggaran ... berkenaan dengan proses manajemen personil Pemerintah Desa
dapat dilaporkan hal-hal sebagai berikut:

No Kegiatan Keberadaan Nama Jabatan Dokumen

1 Pengangkatan Ada/Tidak Ada
Kades
2 Pemberhentian Ada/Tidak Ada
Kades
3 Pemberhentian Ada/Tidak Ada
sementara Kades
4 Pengangkatan Ada/Tidak Ada
Penjabat (Pj.)
Kades
5 Pemberhentian Ada/Tidak Ada
Penjabat (Pj.)
Kades
6 Pengangkatan Ada/Tidak Ada
Pelaksana Tugas
(Plt) Kades
7 Pemberhentian Ada/Tidak Ada
Pelaksana Tugas
(Plt) Kades
8 Penugasan Ada/Tidak Ada

10
 No Kegiatan Keberadaan Nama Jabatan Dokumen
Pelaksana Harian
(Plh) Kades
9 Penjaringan dan Ada/Tidak Ada
Penyaringan
Perangkat Desa
10 Pemberhentian Ada/Tidak Ada
Perangkat Desa
11 Pemberhentian Ada/Tidak Ada
sementara
perangkat desa

B. Badan Permusyawaratan Desa

Kondisi Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ... sampai dengan akhir tahun
anggaran ... adalah sebagai berikut:
SK Pengangkatan
No Nama Jabatan Ket
(SK terbaru)
1
2
3
4
5
6
7
8
9 Dts.
*) Keterangan : diisi dengan status pekerjaan ybs
Berkenaan dengan proses pemberhentian dan/atau pergantian antar waktu
anggota BPD ... pada tahun anggaran ..., disajikan data sebagai berikut:
Pemberhentian dengan Jabatan dalam Bukti (berupa
No Ket
sebab BPD sebagai Keputusan BPD)
1 Meninggal dunia
2 Atas permintaan sendiri
3. Diberhentikan

Berkenaan dengan pelaksanaan Rapat dan/atau Musyawarah anggota BPD ...

pada tahun anggaran ..., disajikan data sebagai berikut :
MUSYAWARAH BPD RAPAT BPD
NO
TENTANG PELAKSANAAN TENTANG PELAKSANAAN

*) - KOLOM PELAKSANAAN DIISI DENGAN LENGKAP (HARI DAN TANGGAL PELAKSANAANNYA)

- KOLOM TENTANG DIISI DENGAN HAL YANG DIBAHAS PADA KEGIATAN DIMAKSUD

C. Pelaksanaan Musyawarah Desa

MUSDES PILKADES
MUSDES MUSRENBANGDES
No ANTAR-WAKTU
TENTANG PELAKSANAAN TENTANG PELAKSANAAN TENTANG PELAKSANAAN

*) - KOLOM PELAKSANAAN DIISI DENGAN LENGKAP (HARI DAN TANGGAL PELAKSANAANNYA)

- KOLOM TENTANG DIISI DENGAN HAL YANG DIBAHAS PADA KEGIATAN DIMAKSUD

2.5 KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN

11
 Berkenaan dengan kondisi keamanan dan ketertiban di desa ... selama tahun anggaran
..., dapat digambarkan sebagai berikut :
A. Jumlah Kejadian Kriminal
JUMLAH DAN JENIS TINDAKAN / KEJADIAN KRIMINALITAS
PEMBUNUHAN PENCURIAN PENGANIAYAAN PENIPUAN PEMERKOSAAN LAIN NYA

2 pembunuhan, sbb :

1.Pembunuhan diikuti
dgn pemerkosaan

2.Pembunuhan diikuti
dgn pencurian

*) DESKRIPSIKAN KOLOM KEJADIANNYA, MISALNYA ADA PERISTIWA PENCURIAN, SEBUTKAN PENCURIANNYA ITU
PENCURIAN HEWAN ATAUKAH BARANG / BENDA LAINNYA. ATAU JIKA ADA PENCURIAN YANG DISERTAI DENGAN
PEMBUNUHAN, MAKA MASUKKAN KE DALAM KOLOM PEMBUNUHAN DISERTAI DENGAN PENJELASAN BAHWA
PEMBUNUHAN TERSEBUT DISERTAI DENGAN TINDAK PENCURIAN DST

B. Jumlah Bencana Alam

JUMLAH DAN JENIS BENCANA ALAM YANG TERJADI
KEKERINGA LONGSO PUTING KEBAKARA
GEMPA BUMI BANJIR LAINNYA
N R BELIUNG N

C. Berkenaan dengan ke-LINMAS-an

NO URAIAN RINCIAN
1. Jumlah Anggota Linmas (yang aktif)
2. Anggaran kegiatan Linmas (sebutkan rincian / detail pos anggarannya,
termasuk jika ada lebih dari 1 kegiatan dalam rangka membiayai kegiatan
per-LINMAS-an)
3. Jumlah pos keamanan (rincian per dusun)
4. Jumlah alat pemadam kebakaran
5. Jumlah operasi penertiban (jika ada sebutkan nama operasinya, misalnya
operasi yustisi, dll)
6. Nama Babinsa (sebutkan pula pangkatnya)
7. Nama Babinmas (sebutkan pula pangkatnya)

.1. PELAKSANAAN PEMBINAAN KELEMBAGAAN KEMASYARAKATAN

Berkenaan dengan keberadaan kelembagaan kemasyarakatan di desa ... pada tahun

anggaran ... dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
A. Keberadaan LKMD

NO URAIAN RINCIAN
1. Jumlah Anggota
2. Nama Ketua
3. Berdasarkan SK nomor dan tanggal ditetapkan
4. Jumlah anggaran untuk kegiatan LKMD
5. Terdiri dari seksi, dengan masing-masing ketua / koord. seksi

B. Keberadaan RW dan RT

NO URAIAN RINCIAN / PENJELASAN

1. Jumlah dusun (sebutkan pula nama-nama dusunnya)

12
 2. Jumlah lembaga RW pada dusun ...
3. Jumlah lembaga RW pada dusun ...
4. Jumlah lembaga RW seluruhnya
5. Jumlah lembaga RT pada RW ...
6. Jumlah lembaga RT pada RW ...
7. Nama Ketua RW ... pada dusun ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
8. Nama Ketua RW ... pada dusun ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
9. Nama Ketua RW ... pada dusun ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
NO URAIAN RINCIAN / PENJELASAN
10. Nama Ketua RW ... pada dusun ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
11. Nama Ketua RT ... pada RW ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
12. Nama Ketua RT ... pada RW ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
13. Nama Ketua RT ... pada RW ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
14. Nama Ketua RT ... pada RW ... (sebutkan pula nomor dan
tanggal SK-nya)
15. Jumlah anggaran untuk RW dan RT yang berasal dari Pemkab
16. Jumlah anggaran untuk RW dan RT yang berasal dari
Pemerintah Desa
17. Nama kegiatan pada APBDesa tahun anggaran ... yang
diperuntukkan pembinaan RW dan RT

C. Keberadaan PKK

NO URAIAN RINCIAN
1. Nama Ketua TP PKK Desa ...
2. Ditetapkan berdasarkan SK nomor dan tanggal SK
3. Jumlah anggaran pada APBDesa untuk kegiatan PKK
4. Nama-nama pengurus TP-PKK Desa (sebutkan jabatannya)
5. Nama-nama ketua Pokja pada TP PKK Desa

D. Keberadaan Karang Taruna

NO URAIAN RINCIAN
1. Nama Ketua Karang Taruna Desa ...
2. Ditetapkan berdasarkan SK nomor dan tanggal SK
3. Jumlah anggaran pada APBDesa untuk kegiatan Karang Taruna
4. Nama-nama pengurus Karang Taruna Desa ... (sebutkan pula
jabatannya)

E. Keberadaan Rukun Kematian

NO URAIAN RINCIAN
1. Jumlah seluruh Rukun Kematian yang ada di desa
2. Jumlah anggaran pada APBDesa untuk kegiatan Rukun
Kematian (sebutkan apakah semua Rukem dibiayai oleh
APBDesa ataukah hanya sebagian saja. Jika sebagian saja,
sebutkan Rukem di wilayah dusun / RW / RT manakah yang
dibiayai)
3. Ditetapkan berdasarkan SK nomor dan tanggal SK (jika ada,
sebutkan satu persatu)

13
F. Keberadaan Posyandu

NO URAIAN RINCIAN
1. Jumlah seluruh Posyandu di desa (sebutkan pula nama dan
lokasi Posyandu-nya, misalnya Posyandu Matahari, lokasi
di RT ... RW ... Dusun ...)
2. Jumlah anggaran pada APBDesa untuk kegiatan Posyandu
(sebutkan pula untuk masing-masing Posyandu)
3. Ditetapkan berdasarkan SK nomor dan tanggal SK (jika ada,
sebutkan satu persatu)

G. Keberadaan Kelompok Keagamaan Masyarakat (misalnya : pengajian)

NO URAIAN RINCIAN
1. Jumlah seluruh kelompok keagamaan di desa (sebutkan
pula nama dan lokasi kelompok tsb, misalnya kelompok
pengajian Miftahul Jannah, lokasi di RT ... RW ... Dusun ...)
2. Jumlah anggaran pada APBDesa untuk kegiatan kelompok
keagamaan (sebutkan pula untuk masing-masing kelompok
keagamaan)
3. Ditetapkan berdasarkan SK nomor dan tanggal SK (jika
ada, sebutkan satu persatu)

2.6 PELAKSANAAN ADMINISTRASI PEMERINTAHAN DESA

Kondisi pelaksanaan Administrasi Pemerintahan Desa … sampai dengan akhir

tahun anggaran … adalah sebagai berikut:
No Jenis Pelaksanaan
1 Administrasi Umum
a. Buku Data Peraturan Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
b. Buku Data Keputusan Kepala Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
c. Buku Data Inventaris Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
d. Buku Data Aparat Pemerintah Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
e. Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah Kas Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
f. Buku Data Tanah di Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
g. Buku Agenda Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
h. Buku Ekspedisi Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
i. Buku Lembaran Desa dan Berita Desa
2 Administrasi Penduduk
a. Buku Data Induk Penduduk Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
b. Buku Data Mutasi Penduduk Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
c. Buku Data Rekapitulasi Jumlah Penduduk Akhir Bulan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
d. Buku Data Penduduk Sementara Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
e. Buku Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
3 Bentuk Administrasi Keuangan
a. Buku Anggaran Penerimaan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
b. Buku Anggaran Pengeluaran Rutin Dikerjakan/Tidak Dikerjakan

14
 No Jenis Pelaksanaan
c. Buku Anggaran Pengeluaran Pembangunan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
d. Buku Kas Umum Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
e. Buku Kas Pembantu Penerimaan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
f. Buku Kas Pembantu Pengeluaran Rutin Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
g. Buku Kas Pembantu Pengeluaran Pembangunan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
h. Buku APBDesa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
i. Buku Rencana Anggaran Biaya Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
j. Buku Kas Pembantu Kegiatan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
k. Buku Bank Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
4 Administrasi Pembangunan
a. Buku Rencana Pembangunan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
b. Buku Kegiatan Pembangunan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
c. Buku Inventaris Proyek Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
d. Buku Kader Pembangunan/Pemberdayaan Masyarakat Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
5 Administrasi BPD
a. Buku Data Anggota BPD Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
b. Buku Data Keputusan BPD Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
c. Buku Data Kegiatan BPD Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
d. Buku Agenda BPD Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
e. Buku Ekspedisi BPD Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
6 Administrasi Lainnya
a. Buku Rupa-rupa Kejadian Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
b. Buku Register Perijinan Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
c. Buku Data Tokoh Masyarakat Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
d. Buku Register Mutasi Tanah Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
e. Buku Notulen Rapat Dikerjakan/Tidak Dikerjakan
f. Monografi Desa Dikerjakan/Tidak Dikerjakan

2.7 AKUNTABILITAS

Berkenaan dengan akuntabilitas penyelenggaraan Pemerintahan Desa ... sampai

dengan 31 Desember ..., dapat disajikan hal-hal sebagai berikut:

NO Uraian KEBERADAAN
1 Pertanggungjawaban Kepala Desa kepada Pemerintah Atasan (LPPDesa) Ada/Tidak Ada
2 Penyampaian Laporan Keterangan Penyelnggaraan Pemerintahan kepada Ada/Tidak Ada
BPD (LKPPDesa)
3 Penyampaian Informasi Penyelenggaraan Pemerintahan Desa kepada Ada/Tidak Ada
Masyarakat (IPPDesa)

2.8 SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAHAN DESA

15
 Sarana dan Prasarana penyelenggaraan Pemerintahan Desa ... sampai dengan 31
Desember ..., kondisinya adalah sebagai berikut:

No Jenis Keberadaan Kondisi

1 Gedung Kantor Pemerintah Desa Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat

2 Kantor BPD Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
3 Gedung/Ruang/Balai Pertemuan Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
4 Kendaraan Dinas/Operasional Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
5 Peta wilayah desa Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
6 Papan Struktur Organisasi Pemerintah Desa Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
7 Papan Struktur BPD Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
8 Komputer/Mesin Ketik Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
9 Papan Pengumuman/Informasi Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
10 Batas Desa Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
11 Ruang Pelayanan Umum Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
12 Meja/Kursi Kerja Pemerintah Desa Ada/Tidak Ada Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat

2.9 PERENCANAAN PEMBANGUNAN

Perencanaan Pembangunan di Desa ... pada tahun anggaran... , dapat

diuraikan sebagai berikut:
NO. Jenis KETERANGAN/JUMLAH
1 RPJMDesa Ada/Tidak
2 RKP Desa Ada/Tidak
3 Jumlah Usulan Pembangunan Hasil Musrenbang .... kegiatan
4 Jumlah Usulan Pembangunan Hasil Musrenbang yang dapat
.... kegiatan
direalisasi

2.10 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UMUM

Penyelenggaraan pelayanan umum di Desa ... selama tahun anggaran.... adalah

sebagai berikut:
NO. Jenis JUMLAH
1 Pelayanan surat pengantar permohonan rekam e-KTP .... dokumen
2 Pelayanan surat pengantar permohonan Kartu Kelarga .... dokumen
3 Pelayanan pindah penduduk .... dokumen
4 Pelayanan Surat Keterangan .... dokumen
5 Pelayanan rekomendasi perijinan .... dokumen
6 Pelayanan rekomendasi pertanahan .... buku
7 Pelayanan rekomendasi pernikahan .... dokumen
8 Pelayanan rekomendasi pembangunan/pemberdayaan partisipasi (proposal) .... dokumen
9 Pelayanan dokumen/legalisir dan lain-lain .... dokumen

2.11 PENGGALIAN SUMBER-SUMBER PENDAPATAN DESA DAN PENGELOLAAN

KEKAYAAN DESA

Sumber-sumber pendapatan desa dan kekayaan desa yang telah dioptimalkan

pengelolaannya adalah sebagai berikut:

16
 NO Jenis KEBERADAAN LUAS/ REALISASI STATUS
JUMLAH PENGELOLAAN
1 Tanah Kas Desa Ada / Tidak Ada ... ha Rp. .... Bersertifikat /
jenis penggunaan Belum
untuk Bersertifikat
pertanian/peternaka
n/perkebunan
2 Tanah Kas Desa Ada / Tidak Ada ... ha Rp. .... Bersertifikat /
jenis penggunaan Belum
untuk bangunan Bersertifikat
perkantoran/kesehat
an/sosial/pasar desa
3 Tanah Kas Desa Ada / Tidak Ada ... ha Rp. .... Bersertifikat /
jenis penggunaan Belum
untuk oleh raga/non Bersertifikat
produktif ekonomi
4 Pasar Desa Ada / Tidak Ada ... ha Rp. .... Bersertifikat /
Belum
Bersertifikat
5 Wisata Ada / Tidak Ada ... ha Rp. .... Bersertifikat /
Belum
Bersertifikat
6 Lain-lain ........... Ada / Tidak Ada ... ha Rp. .... Bersertifikat /
Belum
Bersertifikat

NO Jenis KEBERADAAN PAJAK KEADAAN KET.

KEND.
1 Sepeda Motor Dinas Ada / Tidak Ada Sudah Baik dan
Kepala Desa (Honda dibayar / lengkap/Baik tapi
Mega Pro / Supra X*) belum tidak lengkap/Rusak
dibayar Ringan/Rusak Berat
2 Sepeda Motor Dinas Ada / Tidak Ada Sudah Baik dan Baik yang
Honda Win dibayar / lengkap/Baik tapi dipakai oleh
belum tidak lengkap/Rusak BPD maupun
dibayar Ringan/Rusak Berat Sekdes
3 Ambulans Desa (jika Ada / Tidak Ada Sudah Baik dan Termasuk
ada) dibayar / lengkap/Baik tapi sudah uji kir /
belum tidak lengkap/Rusak belum uji
dibayar Ringan/Rusak Berat kir*)

2.12 USAHA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB)

PEDESAAN

Kondisi pelaksanaan pemungutan Pajak Bumi dan Bangunan di Desa ... pada tahun
anggaran ... adalah sebagai berikut:
REALISASI
NILAI BAKU SISA YANG BELUM DIPUNGUT
PEMUNGUTAN

2.13 KERJASAMA DESA DENGAN PEMERINTAH LAINNYA DAN / ATAU PIHAK

KETIGA

17
 (jelaskan bila terdapat kerjasama dengan desa lain, dengan pemerintah
kabupaten/provinsi/pusat dan Pihak Ketiga )

BAB III

PROGRAM KERJA BIDANG

PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

3.1. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DENGAN DANA DARI APBDESA

Kegiatan pembangunan fisik yang dilaksanakan selama tahun anggaran ... dengan
dana yang berasal dari APBDesa adalah sebagai berikut:
PAGU REALISASI KETERANGAN
NO BIDANG
(Rp) (Rp)
1 Sarana dan Prasarana Pengkategorian
2 Pembangunan Pendidikan kegiatannya dapat
3 Pembangunan Kesehatan mengacu pada
4 Pembangunan Sosial Budaya dan lampiran
Keagamaan Permendagri No.
5 Pembangunan Lingkungan Hidup dan 46 tahun 2016.
Permukiman
TOTAL

3.2. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA YANG BERASAL DARI DANA DESA

Kegiatan pembangunan fisik yang dilaksanakan selama tahun anggaran ... dengan
dana yang berasal dari Dana Desa adalah sebagai berikut:
NAMA KEGIATAN/ PAGU REALISASI
NO VOLUME LOKASI
PEKERJAAN (Rp) (Rp)
1 Pembangunan jalan ... ... m ...
2 Pembangunan PAUD ... ... m ...
3 Pembangunan Polindes ... ... m ...
4 Pembangunan Lapangan ... ... m ...
5 Pembangunan tempat rekreasi ... ... m ...
6 Dst
TOTAL

3.3. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DENGAN DANA YANG BERASAL DARI

ALOKASI DANA DESA

18
 Kegiatan pembangunan fisik yang dilaksanakan selama tahun anggaran ... dengan
dana yang berasal dari Alokasi Dana Desa adalah sebagai berikut:

NAMA KEGIATAN/ PAGU REALISASI

NO VOLUME LOKASI
PEKERJAAN (Rp) (Rp)
1 Pembangunan jalan ... ... m ...
2 Pembangunan PAUD ...
3 Pembangunan Polindes ..
4 Pembangunan Lapangan ...
5 Pembangunan tempat rekreasi ...
6 Dst
TOTAL
3.4. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DENGAN DANA YANG BERASAL DARI
BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

Kegiatan pembangunan fisik yang dilaksanakan selama tahun anggaran ... dengan
dana yang berasal dari Bantuan Keuangan Pemerintah Kabupaten adalah sebagai berikut:
NAMA KEGIATAN/ PAGU REALISASI
NO VOLUME LOKASI
PEKERJAAN (Rp) (Rp)
1 Pembangunan jalan ... ... m ...
2 Pembangunan PAUD ...
3 Pembangunan Polindes ...
4 Pembangunan Lapangan ...
5 Pembangunan tempat rekreasi ...
6 Dst
TOTAL

3.5. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DENGAN DANA YANG BERASAL DARI

BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI

Kegiatan pembangunan fisik yang dilaksanakan selama tahun anggaran ... dengan
dana yang berasal dari bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi adalah sebagai berikut:
NAMA KEGIATAN/ PAGU REALISASI
NO VOLUME LOKASI
PEKERJAAN (Rp) (Rp)
1 Pembangunan jalan ... ... m ...
2 Pembangunan PAUD ...
3 Pembangunan Polindes ...
4 Pembangunan Lapangan ...
5 Pembangunan tempat rekreasi ...
6 Dst
TOTAL

3.6. PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DENGAN DANA YANG BERASAL DARI

MASYARAKAT ATAU PIHAK KETIGA

Kegiatan pembangunan fisik yang dilaksanakan selama tahun anggaran ... dengan
dana yang berasal dari Masyarakat atau Pihak Ketiga adalah sebagai berikut:
NAMA KEGIATAN/ PAGU REALISASI
NO VOLUME LOKASI
PEKERJAAN (Rp) (Rp)
1 Pembangunan jalan ... ... m ...
2 Pembangunan PAUD ...
3 Pembangunan Polindes ...
4 Pembangunan Lapangan ...
5 Pembangunan tempat rekreasi ...
6 Dst
TOTAL

19
 BAB IV

PROGRAM KERJA BIDANG

PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

4.1. SOSIALISASI PRODUK HUKUM DAN SOSIAL BUDAYA MASYARAKAT

NO JENIS KEGIATAN YANG SUMBER JML

PAGU REALISASI
DILAKUKAN OLEH ANGGARAN PESERTA
(Rp) (Rp)
PEMERINTAH DESA
1. Sosialisasi kebijakan pemerintah
pusat tentang desa
2. Sosialisasi kebijakan Pemerintah
Daerah tentang Desa
3. Sosialisasi kebijakan Pemerintah
Desa tentang Desa
4. Sosialisasi perihal kerukunan hidup
beragama
5. Sosialisasi perihal ketentraman dan
ketertiban masyarakat
6. Sosialisasi perihal lingkungan hidup
7. Sosialisasi perihal bahaya narkoba
dan kriminalitas
8. Sosialisasi perihal kesehatan
9. Sosialisasi perihal pendidikan
10. Sosialisasi perihal ketenagakerjaan
11. Sosialisasi perihal pengembangan
kesenian dan olahraga
*) - KEGIATAN SOSIALISASI DAPAT BERUPA : RAPAT ATAUPUN PEMBAGIAN PRODUK HUKUM KPD MASYARAKAT
- UTK KOLOM JUMLAH PESERTA SEBUTKAN JUGA UNSURNYA (MISAL: LKMD, BPD DSB)

4.2. PEMBINAAN KEHIDUPAN DEMOKRASI

Bentuk pembinaan kehidupan demokrasi di Desa ... pada tahun anggaran ... adalah
fasilitasi dalam penggerakan partisipasi masyarakat untuk menyalurkan haknya dalam
pemilihan umum sebagaimana berikut:
Jumlah Daftar
No. Jenis Jumlah yang Hadir
Pemilih
1 Pemilihan Presiden tahun ...
2 Pemilihan Legislatif tahun ...
3 Pemilihan Kepala Desa tahun ...
4 Musdes Pilkades antar-waktu tahun ...

4.3. PEMBINAAN KEAMANAN DAN KETERTIBAN MASYARAKAT

Sebagai hasil implementasi pembinaan keamanan dan ketertiban masyarakat di

Desa ... tahun anggaran ... adalah tersaji dengan capaian sebagai berikut:

20
 No. Jenis Sub Jenis Jumlah
1 Konflik SARA a. Konflik antar kelompok .... kasus
b. Konflik antar etnis .... kasus
c. Konflik berbau agama .... kasus
2 Kasus perkelahian a. Kasus perkelahian .... kasus
b. Kasus perkelahian yang .... kasus
menimbulkan korban jiwa
c. Kasus perkelahian yang .... kasus
menimbulkan luka parah
3 Pencurian dan perampokan Kasus pencurian/perampokan .... kasus
Kasus pencurian/perampokan .... kasus
dengan kekerasan
Kasus pencurian/perampokan .... kasus
dengan palaku dari desa setempat
4 Perjudian Kasus perjudian .... kasus
5 Prostitusi Kasus prostitusi/pelacuran .... kasus
6 Pembunuhan a. Kasus pembunuhan .... kasus
b. Kasus pembunuhan dengan .... kasus
korban dari desa setempat
c. Kasus pembunuhan dengan .... kasus
pelaku dari desa setempat
7 Kejahatan seksual Kasus perkosaan .... kasus
Kasus perkosaan pada anak .... kasus
Kasus kehamilan di luar nikah .... kasus
8 Kasus kekerasan dalam a. Kekerasan terhadap isteri .... kasus
rumah tangga
b. Kekerasan terhadap suami .... kasus
c. Kekarasan terhadap anak .... kasus
d. Kekerasan terhadap anggota .... kasus
keluarga lain
9 Penculikan Kasus penculikan
10 Partisipasi masyarakat dalam a. Jumlah Pos Kamling .... unit
Keamanan Swakarsa b. Jumlah anggota LINMAS .... orang
c. Jumlah kelompok ronda .... kelompok
11 Laporan kejadian yang Surat Laporan Kejadian yang .... dokumen
disampaikan kepada disampaikan kepada Camat/Bupati
Camat/Bupati
12 Hubungan dengan Pihak Nama Babinkamtibmas
Keamanan Pangkat Babinkamtibmas
Nomor HP Babinkamtibmas
Nama Babinsa
Pangkat Babinkamtibmas
Nomor HP Babinsa

4.4. PEMBINAAN BIDANG PENDIDIKAN

Sebagai hasil implementasi pembinaan bidang pendidikan masyarakat di Desa ...

tahun anggaran ... adalah tersaji dengan capaian sebagai berikut:

No. Indikator Sub Indikator Jumlah

1 Pendidikan penduduk usia 15 a. Jumlah penduduk buta huruf .... orang
tahun ke atas b. Jumlah penduduk tidak tamat .... orang
SD/Sederajat
c. Jumlah penduduk tamat .... orang
SD/Sederajat
d. Jumlah penduduk tamat .... orang
SLTP/Sederajat
e. Jumlah penduduk tamat .... orang
SLTA/Sederajat

21
 No. Indikator Sub Indikator Jumlah
f. Jumlah penduduk tamat .... orang
D1/D2/D3
g. Jumlah Penduduk Tamat S1 .... orang
h. Jumlah Penduduk Tamat S2 .... orang
i. Jumlah Penduduk Tamat S3 .... orang
2 Wajib belajar 9 tahun dan a. Jumlah penduduk usia 7 s/d .... orang
putus sekolah 15 tahun masih sekolah
b. Jumlah penduduk usia 7 s/d .... orang
15 tahun putus sekolah
3 Prosentase anak yang a. Jumlah anak dalam .... orang
terlayani kegiatan PAUD kelompok 0-3 tahun
yang terlayani dalam
kegiatan PAUD
b. Jumlah anak umur 0-3 .... orang
tahun yang ada di desa
4 Prosentase penduduk a. Jumlah anak dalam .... orang
usia 4-6 tahun yang kelompok 4-6 tahun
mengikuti program yang mengikuti program
TK/RA TK/RA
b. Jumlah anak umur 4-6 .... orang
tahun yang ada di Desa
5 Prasarana Pendidikan a. Jumlah SLTA/Sederajat .... unit
b. Jumlah SLTP/Sederajat .... unit
c. Jumlah SD/Sederajat .... unit
d. Jumlah TK .... unit
e. Jumlah PAUD .... unit
f. Lembaga Pendidikan Agama .... unit
g. Lembaga Pendidikan lainnya .... unit
(Kursus dll)

4.5. PEMBINAAN BIDANG KESEHATAN

Sebagai hasil implementasi pembinaan bidang kesehatan masyarakat di Desa ...
tahun anggaran ... adalah tersaji dengan capaian sebagai berikut:

No. Uraian Sub Uraian Jumlah

1 Prosentase kematian bayi a. Jumlah bayi lahir .... orang
b. Jumlah bayi mati .... orang
2 Gizi dan kematian balita a. Jumlah balita .... orang
b. Jumlah balita gizi buruk .... orang
c. Jumlah balita gizi baik .... orang
d. Jumlah balita mati .... orang
3 Cakupan imunisasi a. Cakupan imunisasi polio .... orang
b. Cakupan imunisasi DPT-1 .... orang
c. Cakupan imunisasi BCG .... orang
4 Cakupan pemenuhan a. Total Rumah Tangga dapat akses .... Rumah Tangga
kebutuhan hidup air bersih
b. Pengguna air sumur pompa .... Rumah Tangga
c. Pengguna air sumur gali .... Rumah Tangga
d. Pengguna mata air .... Rumah Tangga
e. Pengguna hidran umum .... Rumah Tangga
f. Pengguna penampung air hujan .... Rumah Tangga
g. Pengguna embun .... Rumah Tangga
h. Pengguna perpiaan (termasuk .... Rumah Tangga

22
 No. Uraian Sub Uraian Jumlah
PDAM)
i. Lainnya .... Rumah Tangga
j. Total Rumah Tangga tidak dapat .... Rumah Tangga
akses air bersih
5 Kepemilikan jamban a. Total rumah tangga memiliki .... Rumah Tangga
jamban (WC)
b. Total rumah tangga tidak .... Rumah Tangga
memiliki jamban (WC)
c. Pengguna MCK .... Rumah Tangga
6 Prasarana Kesehatan Jumlah Poskesdes .... unit

4.6. PEMBINAAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

Sebagai hasil implementasi pembinaan lembaga kemasyarakat di Desa ... tahun
anggaran ... adalah tersaji dengan capaian sebagai berikut:
No. Uraian Sub Uraian Keberadaan
1 Organisasi Perempuan Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
2 Organisasi Pemuda Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
3 Organisasi Profesi Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
4 Organisasi Bapak Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
5 LKMD Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
6 Kelompok Gotong Royong Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
7 Karang Taruna Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
8 Organisasi Seni/Budaya Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
9 Organisasi Keagamaan Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
10 MKJP (Metode Kontrasepsi Keberadaan aktivitas Ada/Tidak
Jangka Panjang)
*) Pada kolom sub indikator sebutkan nama organisasinya

BAB V

PROGRAM KERJA BIDANG

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

5.1. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

Sebagai hasil implementasi Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga di Desa ... tahun

anggaran ... adalah tersaji dengan capaian sebagai berikut:

No. Uraian Sub Uraian Jumlah/Keterangan

1 Realisasi Program a. Penghayatan dan Pengamalan Pancasila .... keg
Pokok PKK b. Gotong Royong .... keg
c. Pangan .... keg
d. Sandang .... keg
e. Perumahan dan tata laksana rumah tangga .... keg
f. Pendidikan dan keterampilan .... keg
g. Kesehatan .... keg
h. Pengemban Kehidupan Berkoperasi .... keg
i. Pelestarian Lingkungan Hidup .... keg
j. Perencanaan Sehat .... keg
2 Organisasi PKK a. Kelompok Kerja Ada/Tidak
b. Kelompok Dasa Wisma Ada/Tidak

5.2. PEMBERDAYAAN EKONOMI MASYARAKAT

Sebagai hasil implementasi Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat di Desa ... tahun

anggaran ... adalah tersaji dengan capaian sebagai berikut:

23
 No. Uraian Sub Uraian Jumlah/Keterangan
1 Pengangguran Pengangguran usia 15 s/d 56 tahun Banyak / Sedang /
Sedikit
2 Sumber Pendapatan a. Pertanian Ada/Tidak
Penduduk b. Kehutanan Ada/Tidak
c. Perkebunan Ada/Tidak
d. Peternakan Ada/Tidak
e. Perikanan Ada/Tidak
f. Perdagangan Ada/Tidak
g. Jasa Ada/Tidak
h. Usaha Penginapan / Hotel / Kos / Ada/Tidak
Lainnya
i. Pariwisata Ada/Tidak
j. Industri Rumah Tangga Ada/Tidak
3 Kelembagaan Ekonomi a. Pasar Ada/Tidak
b. Lembaga Koperasi Ada/Tidak
c. BUMDes Ada/Tidak
d. Toko/kios Ada/Tidak
e. Warung makan Ada/Tidak
f. Anggkutan Ada/Tidak
g. Pangkalan ojek / delman / becak / Ada/Tidak
sejenisnya
4 Tingkat kesejahteraan a. Jumlah Keluarga .... KK
b. Keluarga Pra sejahtera .... KK
c. Keluarga Sejahtera 1 .... KK
d. Keluarga Sejahtera 2 .... KK
e. Keluarga Sejahtera 3 .... KK
f. Keluarga Sejahtera 3 plus .... KK

5.3. PARTISIPASI DAN KEGOTONGROYONGAN MASYARAKAT DALAM

PEMBANGUNAN

Sebagai hasil implementasi pemberdayaan partisipasi dan kegotongroyongan

masyarakat dalam pembangunan di Desa ... tahun anggaran ... adalah tersaji dengan capaian
sebagai berikut:

No. Uraian Sub Uraian Jumlah/Keterangan

1 Kehadiran masyarakat yang a. Jumlah yang diundang dalam .... orang
diundang dalam musrenbang acara Musrenbang
kecamatan b. Jumlah kehadiran undangan .... orang
dalam acara Musrenbang
2 Partisipasi masyarakat dalam a. Jumlah dana swadaya yang Rp. ............................
program pemberdayaan terkumpul
b. Jumlah nilai proyek kegiatan Rp. ............................
3 Gotong Royong Jumlah gotong royong dalam .... kali
membangun rumah
Jumlah gotong royong menjaga .... kali
kebersihan lingkungan
Jumlah gotong royong .... kali
membangun jalan/jembatan
Jumlah gotong royong .... kali
membangun saluran irigasi
Jumlah gotong royong .... kali
menanggulangi bencana
(alam/sosial)
Kegiatan gotong royong lainnya .... kali
Kegiatan Bulan Bhakti Gotong .... kali
Royong Masyarakat

24
 BAB VI

PELAKSANAAN APBDESA TAHUN ANGGARAN ...

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ... tahun anggaran ... disusun 2 (dua) kali yaitu
APBDesa Penetapan dan Perubahan APBDesa. APBDesa Penetapan diatur dengan Peraturan
Desa ... No.... Tahun ... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun anggaran ... dan
di undangkan pada tanggal ........ dalam lembaran desa ..... tahun .... Nomor ....setelah mendapat
persetujuan BPD melalui SK. Persetujuan BPD No. ... pada tanggal ..........
Perubahan APBDes diatur dengan Peraturan Desa ..... No....tahun .... tentang Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa tahun Anggaran .... dan diundangkan pada
tanggal ............. dalam lembaran desa ..... tahun .... nomor ... setelah mendapat persetujuan BPD
melalai SK.Persetujuan BPD No. .... pada tanggal ...

RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ....

1. Pendapatan Desa Rp. .............

Belanja Desa

a. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Rp. .............

b. Bidang Pembangunan Rp. .............

c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp. .............

d. Bidang pemberdayaan Masyarakat Rp. .............

e. Bidang tak terduga Rp. .............

f. Jumlah Belanja Rp. .............

g. Surplus/Defisit Rp. .............

3 Pembiayaan Desa
a. Penerimaan Pembiayaan Rp. .............
b. Pengeluaran Pembiayaan Rp. .............
Selisih Pembiayaan (a-b) Rp. .............

Kondisi realisasi pengelolaan keuangan Desa ... sampai dengan 31

Desember ...
No Uraian Pagu Realisasi

1 APBDesa

25
 No Uraian Pagu Realisasi

2 Pendapatan Desa
2 1 Pendapatan Asli Desa
2 1 1 Hasil Usaha Desa
2 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong-Royong
2 1 3 Lain-Lain Pendapatan Asli Desa yang Sah
2 2 Pendapatan Transfer
2 2 1 Dana Desa
2 2 2 Bagian Dari Hasil Pajak dan Retribusi Daerah
Kabupaten
2 2 3 Alokasi Dana Desa
2 2 4 Bantuan Keuangan dari Pemprov
2 2 5 Bantuan Keuangan dari Pemkab
2 3 Pendapatan Lain-Lain
1 Hibah dan Sumbangan dari Pihak ke-3 yang
tidak mengikat
2 Lain-lain pendapatan desa yang sah

3 Belanja Desa
3 1 Bid. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
3 1 1 Belanja Pegawai
3 1 2 Belanja Barang dan jasa
3 1 3 Belanja Modal
3 2 Bid. Pelaksanaan Pembangunan Desa
3 2 1 Belanja Pegawai
3 2 2 Belanja Barang dan jasa
3 2 3 Belanja Modal
3 3 Bid. Pembinaan Kemasyarakatan
3 3 1 Belanja Pegawai
3 3 2 Belanja Barang dan jasa
3 3 3 Belanja Modal
3 4 Bid. Pemberdayaan Masyarakat
3 4 1 Belanja Pegawai
3 4 2 Belanja Barang dan jasa
3 4 3 Belanja Modal
3 5 Bid. Tak terduga
3 5 1 Belanja Pegawai
3 5 2 Belanja Barang dan jasa
3 5 3 Belanja Modal

4 Pembiayaan
4 1 Penerimaan Pembiayaan
4 1 1 Silpa
4 1 2 Pencairan Dana Cadangan
4 1 3 Hasil kekayaan desa yang dipisahkan
4 2 Pengeluaran Pembiayaan
4 2 1 Pembentukan dana cadangan
4 2 2 Penyertaan modal desa
Rincian Realisasi Perbidang APBDesa .... tahun anggaran ..... sebagai berikut :
PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
No Bulan Penyelenggara Pembangu Pembinaan Pemberdaya Tak
Jumlah
an Pemdes nan Desa Kemasyarakatan an Masyarakat Terduga
1 3 4 5 6 7 8 9
1 Januari
2 Pebruari
3 dst

JUMLAH

PENGGUNAAN DANA DESA (DD)

No Tahap Penyelenggara Pembangu Pembinaan Pemberdaya Tak
Jumlah
an Pemdes nan Desa Kemasyarakatan an Masyarakat Terduga
1 3 4 5 6 7 8 9

26
1 60 %
2 40 %
3 dst

JUMLAH

PENGGUNAAN PENDAPATAN ASLI DESA (PAD)

No Bulan Penyelenggara Pembangu Pembinaan Pemberdaya Tak
Jumlah
an Pemdes nan Desa Kemasyarakatan an Masyarakat Terduga
1 3 4 5 6 7 8 9
1 Januari
2 Pebruari
3 dst

JUMLAH

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

No Tahap Penyelenggara Pembangu Pembinaan Pemberdaya Tak
Jumlah
an Pemdes nan Desa Kemasyarakatan an Masyarakat Terduga
1 3 4 5 6 7 8 9
1 I
2 II
3 dst

JUMLAH

PENGGUNAAN PEMBIAYAAN (SILPA TAHUN LALU)

No Bulan Penyelenggara Pembangu Pembinaan Pemberdaya Tak
Jumlah
an Pemdes nan Desa Kemasyarakatan an Masyarakat Terduga
1 3 4 5 6 7 8 9
1 Januari
2 Pebruari
3 dst

JUMLAH
PENGGUNAAN BAGI HASIL PAJAK DAN RESTRIBUSI DAERAH
No Tahap Penyelenggara Pembangu Pembinaan Pemberdaya Tak
Jumlah
an Pemdes nan Desa Kemasyarakatan an Masyarakat Terduga
1 3 4 5 6 7 8 9
1 I
2 II
3 dst

JUMLAH

Ihtisar Realisasi APBDesa .... tahun anggaran ..... sebagai berikut :

LEBIH
PAGU KETERANGA
No URAIAN RELAISASI (KURANG
ANGGARAN N
)
1 PENDAPATAN        
1.1 Pendapatan Asli Desa  
1.2 Pendapatan Transfer  
1.3 Pendapatan Lain-lain  
  JUMLAH PENDAPATAN  
2 BELANJA  

27
 2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemdes  
2.2 Bidang Pembangunan Desa  
2.3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan  
2.4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat  
2.5 Belanja Tidak Terduga  
  JUMLAH BELANJA  
  SURPLUS (DEFISIT)  
3 PEMBIAYAAN  
3.1 Penerimaan Pembiayaan (Silpa)  
3.2 Pengeluran Pembiayaan  
  PEMBIAYAAN NETTO  
  SILPA  

Adapun kegiatan yang telah dilakukan dengan menggunakan dana transfer /

lainnya*), namun tidak masuk ke APBDesa dikarenakan dana dimaksud ditransfer /
diperoleh*) setelah ditetapkannya Perdes tentang P-APBDesa TA. ..., sebagai berikut :

JUMLAH
MASUK KE
ANGGARAN
NAMA SUMBER REKENING
NO TIMLAK KET
KEGIATAN DANA KAS DESA
PAGU REALISASI
TGL

DST

Catatan : pengundang Perdes tentang P-APBDesa TA. ... adalah tgl ...
BAB VII

KEBERHASILAN YANG DICAPAI, PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

DAN UPAYA YANG DITEMPUH

7.1. KEBERHASILAN YANG DICAPAI

Sepanjang tahun anggaran ... pemerintah desa ... telah melaksanakan beberapa
kegiatan, yakni :
(sebutkan kegiatan yang direncanakan pada APBDesa dan sebutkan realisasi atas
perencanaan dimaksud, termasuk jika ada kegiatan yang tidak tercatat di APBDesa namun
tetap dilaksanakan, misalnya kegiatan yang sumber dananya berasal dari Pemerintah, namun
peng-informasian-nya dilakukan setelah PAK APBDesa, sehingga tidak tercatat)

7.2. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

Adapun sepanjang pelaksanaan program dan kegiatan pemerintah desa ... tahun
anggaran ... beberapa hal yang menjadi pokok permasalahan adalah :
(sebutkan satu persatu jika ada permasalahan sesuai kondisi riilnya, namun jika tidak
ada sampaikan bahwa tidak ada permasalahan)

7.3. UPAYA YANG DITEMPUH

Dalam pelaksanaan program dan kegiatan sepanjang tahun anggaran ..., beberapa
upaya yang ditempuh antara lain :

28
 (sebutkan hal-hal apa saja yang telah dilakukan oleh pemerintah desa, misalnya
berkoordinasi dengan SKPD terkait, memotivasi aparatur pemerintah desa, dll

BAB VIII

PENUTUP

8.1. KESIMPULAN

Berdasarkan data yang tercantum dalam Peraturan Desa ... No...Tahun ... tentang
pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APBDesa Tahun anggaran ... telah diterima dan
mendapat persetujuan BPD melalui SK. BPD No.... tanggal ....., secara umum pelaksanaan
APBDesa Tahun Anggaran .... meliputi Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pembinaan Kemasyarakatan, Pemberdayaan Masyarakat
dengan berupaya tetap memenuhi dan mempedomani APBDesa .... Tahun Anggaran ...
dapat berjalan dengan lancar dan baik dengan segala dinamika permasalahan yang ada.
Tercatat dalam pelaksanaan APBDesa Tahun Angggaran ... ini terdapat SiLPA (sisa
lebih perhitungan anggaran) sebesar Rp. ... ( ......)
Total kekayaan milik desa sampai dengan tanggal 31 Desember ... aset lancar dan
Aset Tidak Lancar otomatis juga bertambah dengan adanya penambahan inventaris dari
pembelanjaan dalam APBDesa maupun dari program sektoral dan Program daerah yang
masuk ke desa di tahun ... menjadi Rp. .... atau bertambah Rp. ... dari jumlah tahun ....
sebesar Rp. ...

8.2. PENYAMPAI UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat
dan nikmatNya kepada kita semua, sehingga kami dapat menyusun Laporan
Penyelenggaraan Pemerintah Desa...Tahun...ini, dan tentunya tersusunnya laporan ini juga
tidak lepas dari bantuan berbgai pihak, di antaranya adalah :

29
 1. Pemerintah Kabupaten Lumajang atas petunjuk dan arahan dalam penyusunan LPPD
ini,
2. Bapak Camat ......... , beserta seluruh jajaran aparat kecamatan, terutama Kasi.
Pemerintahan Kecamatan ......... yang telah banyak membimbing kami dalam
penyusunan dari awal hingga akhir.
3. BPD .... atas motivasi dan kerjasamanya dalam penyelenggaraan pemerintah desa
4. Pemerintah Desa .... dan seluruh jajaran perangkat desa yang telah memberikan
dukungan data dan kontribusi yang luar biasa dalam melaksanakan semua kegiatan
desa di tahun ....
5. Pelaksana teknis Pengelolaan KeuanganDesa (PTPKD) , TPK ( Tim Pelaksana
Kegiatan) , Tim Pengelola Kegiatan atas kerja keras dan tidak mengenal lelah dalam
mengupayakan pelaksanaan APBDesa tahun .... dengan sebaik baiknya
6. Semuapihak yang telah membantu penyusunan Laporan Penyelenggaraan Pemerintah
Desa...tahun .... yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu.

8.3. SARAN

Bahwa dalam Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa... tahun...ini masih

terdapat banyak kekurangan dalam berbagai hal tentunya sangat kami sadari sebagai
manusia biasa yang tidak lepas dari segala kekurangan dan kekhilafan . hal ini perlu kita
evaluasi bersama untuk di carikan jalan keluar yang tepat, penerapan teknologi dan aplikasi
serta Belanja desa yang akan datang kekurangan tersebut dapat di atasi dan berjalan sesuai
yang di harapkan.
Kemudian kami mengajak pada seluruh jajaran perangkat desa baik dalam
PTPKD, TPK dan masyarakat penerima/ pengguna Anggaran Pendapatan Belanja Desa
pada masa yang akan mendatang untuk senantiasa meningkatkan pengetahuan ,
kemampuan, kapsitas, kinerja dengan penuh tanggungjawab, melestarikan dan
meningkatkan kebersamaan dalam Penyelenggaraan Pemerintahan di Desa...ini, sehingga
tercipta kelancaran pelaksanaan penyelenggaraan pemerintah desa yang berimbas pada
kelancaran pembangunan, tercipta kemakmuran masyarakat dan segera wujud masyarakat
yang adil dan makmur sesuai dengan harapan kita semua.
Demikian kiranya laporan penyelenggara pemerintah desa ini kami susun, atas
bantuan dan kerjasama dari semua pihak dalam menyusun laporanini kami mengucapkan
terimaksih, semoga benar-benar bermanfaat bagi semua pihak yang berkepentingan.
Untuk selanjutnya semoga laporan ini dapat menjadi bahan evaluasi Bupati untuk
dasar pembinaan dan pengawasan kepada desa.

........................., ................

KEPALA DESA
........................................

........................................

30