Nomor : 422/110 /SD.19/NGB.1/2020 Kepada Yth.

Lampiran :- Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Perihal : Permohonan Kabupaten Musi Rawas
di _
Muara Beliti

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS ( Kepala Dinas Peremahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman Kab.
Musi Rawas )
Nomor KTP : 1673011708630002
Alamat : Jl.SPMA No.29 RT.001 Kel.Air Kati Kec. Lubuk Linggau Timur I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : TALIMIN, S.Pd.SD
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS ( Kepala Sekolah SDN 2 Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas)
Nomor KTP : 1605080611680002
Alamat : Desa Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas

Berdasarkan surat kuasa Nomor : 422/110/SD.19/NGB.1/2020 tanggal 13 Februari 2020, dengan ini mengajukan
permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendataan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Penganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……

Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :

Terletak : Dusun Bina Karya
Desa : Ngestiboga 1
Kecamatan : Jayaloka
Kabupaten : Musi Rawas
Nomor Hak :-

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy SKT
2. Foto copy SPH
3. ……………………………………….

Hormat Kami,
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBELIK INDONESIA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS
JL. LINTAS SUMATERA KM.12 MUARA BELITI TELP. ( 0733 ) 4540024
MUARA BELITI
SURAT TUGAS PENGUKURAN
Nomor : /St-04.10/ /2020

Dengan ini Pejabat menugaskan kepada :

1. a. Nama / NIP : FAJAR WIRAKARMA, S.Tr / 19890330 200804 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Kasubsi Pengukuran dan Pemetaan Kadastral
b. Dengan Tugas : Melaksanakan tugas sebagai Koordintor Lapangan
2. a. Petugas Ukur :
No Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan

b. Dengan Tugas : Melaksanakan tugas Pengukuran dalam Pelaksanaan Pelaksanaan

Pengukuran dan Pemetaan, yaitu kegiatan …………..
3. Lokasi dan Volume Kegiatan :
a. Kel/Desa : Ngestiboga 1
b. Kecamatan : Jayaloka
c. Volume :
4. Waktu :
a. Mulai tanggal : - - 2020
b. Sampai Tanggal : - - 2020
5. Biaya dibebankan Kepada :
a. DI 305 :
b. DI 302 :
6. Hasil pelaksanaan tugas supaya dilaporkan.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluwarkan di : MUARA BELITI

Pada Tanggal : - - 2020
Bahwah benar petugas ukur telah An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
Dating dilokasi KABUPATEN MUSI RAWAS
Pada Tanggal : - - 2020 Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

Mengetahui, YOHANES RUSTANTO, S.ST.,M.Eng

Kepala Desa Ngestiboga 1 NIP. 19810518 200112 1 002
Kecamatan Jayaloka

APRI WAHYUDI
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBELIK INDONESIA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN MUSI RAWAS
JL. LINTAS SUMATERA KM.12 MUARA BELITI TELP. ( 0733 ) 4540024
MUARA BELITI
Nomor : /600/2020 Kepada Yth :
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan akan dilaksanakan Sdr. 1. Kades/ Lurah
Pengukuran, Penetapan batas bidang tanah 2. Tetangga yang berbatasan

Sehubungan dengan adanya permohonan pendaftaran ha katas tanah yang terletak di :

Jalan : Poros Ngestiboga 1
Desa / Kelurahan : Ngestiboga 1
Kecamatan : Jayaloka

Memenuhi ketentuan pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
pendaftaran jo Pasal 20 Peraturan Menteri Agraria Nomor 3 Tahun 1997 tanggal 3 Oktober 1997
tentang pengukuran dan pemetaan untuk penyelenggaraan pendaftaran tanah, kami harapkan
kehadiran Saudara untuk menghadiri penetapan batas dan pengukuran bidang tanah di atas pada
tanggal - - 2020.
Apabila dalam waktu 10 (sepuluh ) hari sesudah tanggal tersebut Saudara tida hadir, maka kami akan
melakukan penetapan batas dan pengukuran bidang tanah tersebut tanpa kehadiran Saudara sebagai
pemilik yang berbatasan.
Demikian untuk menjadikan perhatian.

Surat ini telah diterima Muara Beliti, - -2020

Pada tanggal : - - 2020 An. KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN MUSI
RAWAS
Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

Pemohon Kepala Desa Ngestiboga 1 YOHANES RUSTANTO, S.ST.,M.Eng

Kecamatan Jayaloka NIP. 19810518 200112 1 002

APRI WAHYUDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, Kami :

Nama : Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM
Alamat : Jl.SPMA No.29 RT.001 Kel.Air Kati Kec. Lubuk Linggau Timur I
Pekerjaan : PNS ( Kepala Dinas Peremahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman Kab.Musi Rawas )
Nomor KTP : 1673011708630002

Selaku pemohon pengukuran dan pemilikin tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : Poros Ngestiboga 1/ Blok B
Desa : Ngestiboga 1
Kecamatan : Jayaloka
Kabupaten : Musi Rawas
Seluas : + 10.000 M2

Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 buah dan telah memperoleh
persetujuan dari pihak tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batatas tersebut dari kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan
dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Musi Rawas.

Muara Beliti, - - 2020

Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM
NIP. 19630817 1990031 006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 1673011708630002
Alamat : Jl.SPMA No.29 RT.001 Kel.Air Kati Kec. Lubuk Linggau Timur I
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa *) dari :
Nama : TALIMIN, S.Pd.SD
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS ( Kepala Sekolah SDN 2 Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas)
Nomor KTP : 1605080611680002
Alamat : Desa Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas
Berdasarkan surat kuasa Nomor : 422/110/SD.19/NGB.1/2020 tanggal 13 Februari 2020 , dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa saya memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Provinsi : Sumatera Selatan
Kabupaten : Musi Rawas
Kecamatan : Jayaloka
Desa : Ngestiboga 1
Dengan bukti surat-surat :
a. Foto Copy SKT
b. Foto copy SPH
( terlampir )
Berdasarkan surat-surat tersebut diatas tertulis luasnya + 10.000 M2 ( Lebih kurang Sembilan Ribu Dua Puluh
Empat Meter Pesegi ). Kenyataan dilapangan yang diukur oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Musi Rawas
yang di-saksikan oleh saksi-saksi sepadan dan telah dipasang tanda-tanda batas berdasarkan persetujuan
bersama, ternyata luasnya ………M2 (……………………………………………….
………………………………………………meter pesegi).
Adapun selisih luas …………….M2 (………………………………………………………………meter pesegi) adalah
kurang / lebih luas dari yang tertulis dalam surat. Saya menerima dan bersedia bertanggung jawab serta bersedia
menanggung segala akibat yang timbul dari pernyatan ini.
2. Bahwa perbedaan luas tersebut dikarnakan ukuran dan luas yang tertera/tercantum dalam surat –surat tanah
secara kandastral ( yang dilakukan oleh petugas ukur BPN)
3. Tanah tersebut sampai saat ini masih saya usahakan, dikuasai serta dirawat sebagaimana mestinya dan
penggunaan tanah tersebut berupa bagunan sekolah, tidak dalam keadaan sengketa dan tidak dalam keadaan
dijadikan jaminan hutang.
4. Bahwa pernyataan saya dan kesaksian yang diberikan oleh tetangga sepadan adalah benar dan apabila tidak
benar saya bersedia menaggung segala resiko yang timbul dari isi pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi – saksi Muara Beliti, - - 2020

1. ……….. (…………..) Yang Menyatakan,
2. ……….. (…………..)
Mengetahui, Materai 6000
Kepala Desa Ngestiboga 1

Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM
NIP. 19630817 1990031 006

APRI WAHYUDI
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL PENGATURAN DAN PELAYANAN
SEKSI PENGADAAN TANAH

No Tgl Permohonan : 422/ 110 /SD.19/NGB.1/2020 Letak Tanah :

No / Tgl Bukti Setor P :……………………………… a. Jalan :
Jenis Permohonan Hak : HAK PAKAI b. Desa : Ngestiboga 1
Nama Pemohon : Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM c. Kecamatan : Jayaloka
U/An. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS d. Kabupaten : Musi Rawas
Alamat : Jl.SPMA No.29 RT.001 Kel.Air Kati Kec. Lubuk Linggau Timur I e. Luas : + 10.000 M2

Tanggal Kegiatan Oleh Petugas

No Waktu
Alir Kegiatan Terima Paraf Selesa Paraf
urut (hari)
i
MENELITI, MENERIMA BERKAS PERMOHONAN HAK
1.a 1 LOKET II
ATAS TANAH DAN MENANDA TANGANI SPS
PENGECEKAN PERMOHONAN / PERSYARATAN
b. KASUBSI SPP
PENGUKURAN
PENGECEKAN PERMOHONAN / PERSYARATAN
c. KASUBSI PT
HTPT
MENERIMA BIAYA DARI PEMOHON SESUAI SPS s/d
d. LOKET II KE III
PENYERAHAN DOKUMEN

2.a MELAKSANKAN PEMERIKSAN LAPANGAN “A” 7 PANITIA

MENGECEK DATA YURIDIS DAN FISIK PADA
b. KASUBSI PT
BERKAS PERMOHONAN
MENGADAKAN PENELITIN DAN PENINJAUAN FISIK
c. PANITIA
ATAS TANAH
d. MENELITI KESESUAIAN PENGGUNAAN TANAH PANITIA
e. MENGADAKAN SIDANG PAN “ A “ PANITIA
MEMBERIKAN PERTIMBANGAN KEPADA KEPALA
KANTOR PERTANAHAN, GENERA TE RISALAH
f. PANITIA
PEMERIKSAAN, TANAH, PENYERAHAN DOKUMEN
PADA KASUBISI PHT

KOREKSI DAN VALIDASI KELENGKAPAN BERKAS,

3. MELAKUKAN CROSS CHECK DATA SERTA 4 KASUBSI PT
PENYERAHAN DOKUMEN PADA KASUBISI PHT

MENELITI, MENGOREKSI DATA KESESUAIAN PADA

BERKASPERMOHONAN HAK, MELAKUKAN CROSS
CHECK DATA DI KANTOR PERTANAHAN TERHADAP
4. TANAH YANG DIMOHON. MEMARAF SETUJU/TIDAK 6 KASI PT
SETUJU, MENERUSKAN DOKUMEN PERMOHONAN
HAK ATAS TANAH KEPADA KEPALA KANTOR
PERTANAHAN

MENGOREKSI DAN VALIDASI SURAT PERMINTAAN

KELENGKAPAN BERKAS, MENETUKAN ATAU
5.a 5 KAKANTAH
MENOLAK PEMBERIAN HAK, DAN
MENANDATANGANI SK.HAK
MENERUSKAN DOKUMEN PERMOHONAN HAK ATAS
b.
TANAH KEPADA PETUGAS PHT
c. PENYERAHAN SK HAK LOKET IV
MENYAMPAIKAN ARSIP DOKUMEN PERMOHONAN PETUGAS
d.
HAK ARSIP
e. PEMBUKUAN HAK DAN PENERBITAN SERTIFIKAT 2

Srt. Undangan No : /2020 Risalah No : / /2020 Hari :

Tgl : - - 2020 Tgl : - -2020

Berkas No : / /2020
 Tgl : - - 2020
Lampiran Surat MenteriAgraria dan Tata Ruang
Kepala Badan Pertahanan Nasional
Nomor : 1756 / 15.1 / IV / 2006
Tanggal : 14 April 2016

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.H.NITO MAHPILINDO, MM
TTL ( Umur ) : Lubuk Linggau, 17 – 08 – 1962
Pekerjaan : PNS ( Kepala Dinas Peremahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman Kab.Musi Rawas )
Alamat : Jl.SPMA No.29 RT.001 Kel.Air Kati Kec. Lubuk Linggau Timur I
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Poros Ngestiboga 1
Rw/Rt : III/III
Dusun : II (Bina Karya)
Desa : Ngestiboga 1
Kecamatan : Jayaloka
Kabupaten : Musi Rawas
Setatus Tanah : Hak Pakai
Dipergunakan : Pertanian / Non Pertanian
Luas : + 10.000 M2

Batas – Batas Tanah :

Sebelah Utara : SLAMET dan MARIS
Sebelah Timur : YOSO dan PONIMIN
Sebelah Selatan : JANA’IM dan PAWIRO
Sebelah Barat : Jalan Poros Ngestiboga 1

Bahwa Bidang Tanah tersebut saya peroleh melalui Hibah sejak Tahun ……………..dari …………………saya sampai sa’at
ini secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan asset pemerintah
Daerah, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dengan penuh
tangguang jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur – unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tangguang jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertifikat yang telah saya terima dibatlkan oleh
pejabat berwenang.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi – saksi
1. SULTAN ASRI (Kadus .II) (……………………) Muara Beliti , - - 2020
2. SABAR ( …………….……..) Yang Menyatakan

Mengetahui Kepala Desa , Materai 6000

Desa Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka

Ir.H.NITO MAHPILINDO, MM
NIP. 19630817 1990031 006
 APRI WAHYUDI
Nomor : 422/ /SD.19/NGB.1/2020 Kepada Yth.
Lampiran :- Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pendaftaran Hak Pakai Kabupaten Musi Rawas
di _
Muara Beliti

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir.H.NITO MAPHILIDO, MM
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS ( Kepala Dinas Peremahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman Kab.
Musi Rawas )
Nomor KTP : 1673011708630002
Alamat : Jl.SPMA No.29 RT.001 Kel.Air Kati Kec. Lubuk Linggau Timur I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : TALIMIN, S.Pd.SD
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS ( Kepala Sekolah SDN 2 Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas)
Nomor KTP : 1605080611680002
Alamat : Desa Ngestiboga 1 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas

Berdasarkan surat kuasa Nomor : 422/110/SD.19/NGB.1/2020 tanggal 13 Februari 2020, dengan ini mengajukan
permohonan :
8. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
9. Konversi / Pendataan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10.Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
11.Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Penganti
12.Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13.Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
14.Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……

Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :

Terletak : Dusun Bina Karya
Desa : Ngestiboga 1
Kecamatan : Jayaloka
Kabupaten : Musi Rawas
Nomor Hak :-

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

4. Foto copy SKT
5. Foto copy SPH
6. ……………………………………….

Hormat Kami,