Anda di halaman 1dari 2

KLINIK MUTIA MEDIKA

JL.CUT NYAK DHIEN NO.37 – Telp. 062731850


KOTA SUBULUSSALAM- ACEH 24782

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………................................

Umur : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Alamat :

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Yang telah Dilakukan, Pasien tersebut dalam keadaan sakit,

Sehingga Perlu Beristirahat Selama ……Hari,

Dari Tanggal …………………………….S/d ………………

Diagnosa : ………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Subulussalam, ……………..20…

Dokter pemeriksa

(…………………………)
KLINIK MUTIA MEDIKA
JL.CUT NYAK DHIEN NO.37 – Telp. 062731850
KOTA SUBULUSSALAM- ACEH 24782

Anda mungkin juga menyukai