Nama : ………………………………………................................
Umur : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat :
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Yang telah Dilakukan, Pasien tersebut dalam keadaan sakit,
Diagnosa : ………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Subulussalam, ……………..20…
Dokter pemeriksa
(…………………………)
KLINIK MUTIA MEDIKA
JL.CUT NYAK DHIEN NO.37 – Telp. 062731850
KOTA SUBULUSSALAM- ACEH 24782