KLINIK MUTIA MEDIKA

JL.CUT NYAK DHIEN NO.37 – Telp. 062731850

KOTA SUBULUSSALAM- ACEH 24782

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………................................

Umur : …………………………………………………………….

Kelamin : …………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Dalam pemeriksaan kami pada saat ini, adalah benar dalam keadaan sehat fisik dan

jiwanya.

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan ……………………............

………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sesuai keperluannya.

Catatan :

Tinggi Badan ………….. Cm Subulussalam, ……………..20…

Berat Badan …………… Kg Dokter pemeriksa

Golongan Darah ………..

(…………………………)
 KLINIK MUTIA MEDIKA
JL.CUT NYAK DHIEN NO.37 – Telp. 062731850
KOTA SUBULUSSALAM- ACEH 24782