LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

BAYI LAKI-LAKI USIA 1 HARI DENGAN GASTROSCHISIS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh:
Qonita Qurotta-A’yun
22010120220167

Mentor Residen
dr. Erwin Wibowo

Mentor Senior
Dr.dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp.B,Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : BY.NYF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 1 hari
Agama : Islam
Alamat lengkap : Sleman, Yogyakarta
Masuk RSDK : 19 Mei 2019
No. RM : C755540

II. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis (19 Mei 2019 pukul 01.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat
RSDK Kariadi) dengan orangtua kandung pasien.
Keluhan Utama: Muntah Berulang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Bayi laki-laki usia 1 hari datang ke IGD RSDK, rujukan dari RST
Semarang dengan keluhan usus terburai sejak lahir. ± 1 hari SMRS seorang
bayi laki-laki lahir secara normal, spontan, dari ibu usia 24 tahun, P2A1
ditolong oleh bidan di RST dengan umur kehamilan cukup bulan. Bayi
menangis keras ketika dilahirkan. Berat badan lahir 2700 gram. Panjang
Badang 40 cm. Usus bayi tampak terburai keluar dari dinding perut, warna
merah. BAK dalam batas ormal, BAB meconium (=) melalui lubang anus.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat kejang
Tidak ada trauma
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat keluarga sakit seperti ini
Tidak ada riwayat keganasan
Tidak ada riwayat keluarga yang cacat sejak lahir
Riwayat Sosial Ekonomi:
 Pasien tinggal bersama orangtua, Pembiayaan pengobatan menggunakan
tanggungan pribadi. Kesan: sosial ekonomi cukup.
Riwayat Natal:
 Prenatal
Anak lahir secara pervaginam normal dari ibu P2A1 usia 21 tahun,
hamil aterm, di RST. ANC 4x di bidang teratur sesuai jadwal. Selama
hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, demam saat
masa kehamilan, hipertensi, DM, trauma saat hamil disangkal, tidak
mengalami perdarahaan jalan lahir, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak
merokok, tidak pernha meminum obat-obatan tanpa resep dokter, tidak
pernah mengkonsumsi jamu-jamuan hanya minum vitamin dan tablet
tambah darah yang diberikan bidan.
 Natal
Lahir bayi laki-laki, usia kehamilan 36 minggu, pervaginam, lahir di
Bidan RST, bayi lahir langsung menangis, sianosis (-), kuning (-), BBL
2700 gram, Panjang badan 40 cm.
 Postnatal
Tidak ada riwayat kejang demam dan riwayat kuning.

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK (19 Mei 2019 pukul 01.00 WIB)
Keadaan Umum : Gerak aktif, menangis kuat
Kesadaran : PGCS E4M6V5 = 15 (Composmentis)
Tanda Vital:
Frekuensi napas : 40x/menit, kedalaman napas cukup
Frekuensi nadi : 140x/menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,7oC
SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas dan luka
Mata : Konjungtiva palpebra tidak pucat, pupil bulat isokor diameter 3 mm,
tidak ada jejas, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Warna kulit sama dengan sekitar, telinga sejajar antara kiri dan
kanan,
bentuk telinga kiri dan kanan sama, tidak ada luka dan jejas pada
telinga kanan, kiri, dan sekitar telinga. Tidak ada otorrhea
Hidung : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jejas, tidak ada discharge
Mulut : Tidak ada jejas, tidak ada sianosis, mukosa bibir tidak kering
Leher : Tidak terdapat jejas, warna kulit sama dengan sekitar. Tidak ada
deviasi trakhea
Sistem Respirasi
Inspeksi : Tidak ada jejas, warna kulit sama dengan sekitar, gerak dada kanan
dan kiri simetris saat statis dan dinamis. Tidak ada kelainan bentuk
dada, tidak terdapat luka pada dinding dada.
Palpasi : Stem fremitus dinding sulit dinilai
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Ichtus cordis tidak tampak
Palpasi : Ichtus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, tidak
kuat
angkat, tidak ada thrill, tidak ada heaves (-)
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I &II normal, bising (-), gallop (-)
Vertebra
Vertebra : Spina bifida (-)
Sistem Genitalia
Genitalia Eksterna : Laki-laki, teraba testis (+), uretra (+)
Ekstremitas:
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- +/-
Capillary refill time < 2” / < 2” < 2” / < 2”
Jejas -/- +/-
III. STATUS LOKALIS – ABDOMEN

SISTEM GASTROINTESTINAL
Abdomen
Inspeksi : Tampak defek di sisi kanan umbilikus, tertutup kantong urine bag,
dibuka membran amnion (-).Tampak protrusi hollow viscus
deuodenum, jejunum ileum tampak hiperemis
Palpasi : Supel, defans muskular (-), ukuran defek diameter 3 cm turgor kulit
kembali cepat
Perkusi : Redup, pekak hepar (-)
Auskultasi : Sulit dinilai
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratororium (19 Mei 2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI NORMAL KETERANGAN
N
Hematologi
Hemoglobin 19,5 g/dL 13,6-19,6
Hematokrit 58,2 % 44-62
Eritrosit 5,11 10^6/uL 3,9-5,9
Leukosit 14,1 10^3/uL 9-30 H
Trombosit 476 10^3/uL 150-400 H
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 81 mg/dL 80-160
Ureum 34 mg/dL 15-39
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,60-1,30
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 5,0 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 109 mmol/L 98-107
Plasma Prothrombin Time (PTT)
Waktu Prothrombin 13,2 detik 9,4-11,3
PTT Kontrol 10,7 detik
Partial Thromboplastim Time (PTTK)
Waktu 50,4 detik 27,7-40,2
Thromboplastin
APTT kontrol 32,8

V. DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
.
1 Usus terburai sejak 19 Mei 2019
lahir

VI. DIAGNOSIS KERJA

Gastroschisis
VII. INITIAL PLAN
Ip. Dx
Subjektif : -
Objektif : Babygram
Ip. Rx
 Jaga kehangatan
  Oksigenasi
 D5 1/4 NS 150 cc/24 jam intravena
 Ampicilin sulbactam 100 mg/8 jam intravena
 Pertahankan OGT
 Pasang kateter uretra
 Pasang rectal tube
 Konsul TS Pediatri
 Rawat organ exose dengan kantong urin bag
Ip. Mx
 Keadaan umum
 Tanda vital
 GCS
 Cek laboratorum darah rutin
 Ureum, Creatinin, elektrolit.
 PTT/PTTK
Ip. Ex
 Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi pasien
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan risiko yang
terjadi setiap tindakan yang dilakukan
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai prognosis penyakit yang dialami
pasien