Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI KARTU VAKSINASI

COVID 19 COVID 19

No.Registrasi :__________________________ No.Registrasi :__________________________

No.NIK :__________________________ No.NIK :__________________________

Nama Lengkap :__________________________ Nama Lengkap :__________________________

Alamat :__________________________ Alamat :__________________________

__________________________ __________________________

Tanggal Lahir :__________________________ Tanggal Lahir :__________________________

Jenis Kelamin :__________________________ Jenis Kelamin :__________________________

No.HP :__________________________ No.HP :__________________________

Lokasi Menerima :__________________________ Lokasi Menerima :__________________________

(disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama pada (disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama pada
kunjungan 1 dan 2) kunjungan 1 dan 2)

KARTU VAKSINASI KARTU VAKSINASI


COVID 19 COVID 19

No.Registrasi :__________________________ No.Registrasi :__________________________

No.NIK :__________________________ No.NIK :__________________________

Nama Lengkap :__________________________ Nama Lengkap :__________________________

Alamat :__________________________ Alamat :__________________________

__________________________ __________________________

Tanggal Lahir :__________________________ Tanggal Lahir :__________________________

Jenis Kelamin :__________________________ Jenis Kelamin :__________________________

No.HP :__________________________ No.HP :__________________________

Lokasi Menerima :__________________________ Lokasi Menerima :__________________________

(disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama pada (disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama pada

kunjungan 1 dan 2) kunjungan 1 dan 2)

Anda mungkin juga menyukai