Anda di halaman 1dari 3

1/APL-01/TKRO-1/2019

FORMULIR
Edisi / Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak
Permohonan Sertifikasi 2019
Kompetensi 1/3

FR-APL-01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : KKNI LEVEL II / PEMELIHARAAN KENDARAAN RINGAN SISTEM


(KKNI/Okupasi/Klaster) KONVENSIONAL
* Nomor : 1/SKEMA/TKRO/KONVENSIONAL

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


1
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
*Coret yang tidak perlu
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI

2. OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI

3. OTO.KR01.016.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan dan Keselamatan SKKNI


Kerja
4. OTO.KR01.017.01 Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan SKKNI
Perlengkapan Tempat Kerja
5. OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

6. OTO.KR02.001.01 Memelihara /Servis Engine dan Komponen- SKKNI


komponennya

7. OTO.KR02.010.01 Memelihara/Servis Sistem Pendingin dan SKKNI


Komponen-komponennya

8. OTO.KR02.014.01 Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin SKKNI

9. OTO.KR02.020.01 Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi SKKNI

10. OTO.KR03.001.01 Memelihara/Servis Unit Kopling dan Komponen- SKKNI


komponen Sistem Pengoperasian
11 OTO.KR03.004.01 Memelihara/Servis Transmisi Manual SKKNI

12 OTO.KR03.010.01 Memelihara/Servis Unit Final Drive/Gardan SKKNI

13 OTO.KR04.002.01 Memelihara/Servis Sistem Rem SKKNI


14 OTO.KR05.001.01 Menguji, Memelihara/Servis dan Mengganti SKKNI
Baterai
15 OTO.KR05.006.01 Memperbaiki Sistem Starter dan Pengisian SKKNI

16 OTO.KR05.011.01 Memperbaiki Sistem Pengapian SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada*)
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuh
syarat
i syarat
1. Fc. Raport semester 1 dan 2

2. Surat keterangan bahwa siswa tersebut telah melaksanakan


materi pembelajaran yang dilaksanakan di sekolah
3.

4.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama


maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


3