LAPORAN ASKEP INDIVIDU

Disusun sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas Keperawatan

Medikal Bedah Profesi

Disusun oleh :

Eka puji lastari

2014901020

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERAN

2020

.   
 A. PENGERTIAN
Gastroenteritis atau diare adalah penyakit yang ditandai dengan
bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai
perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan/tanpa darah dan/atau lendir (Prof.
Sudaryat, dr.SpAK, 2007).
Gastroenteritis atau diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang
tidak normal atau tidak seperti biasanya, dimulai dengan peningkatan volume,
keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali
sehari dengan atau tanpa lendir dan darah (Hidayat AAA, 2006).
Dapat disimpulkan Gastroenterits atau diare akut adalah inflamasi lambung
dan usus yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus, dan pathogen,yang di tandai
dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai
perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), Diare juga dapat terjadi pada bayi dan
anak yang sebelumnya sehat dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau
tanpa lendir dan darah.
B.       ETIOLOGI
1.    Faktor infeksi
A.  Infeksi internal adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang
merupakan penyebab utama diare pada anak, infeksi internal, meliputi:
1).      Infeksi bakteri :Vibrio, E. Coli, salmonella, shigella, campylobacter,
yersinia,
aeromonas dan sebagainya.
2).      Infeksi virus :entrovirus (virus ECHO), coxsackie, poliomyelitis,
adenovirus,
rotavirus, astovirus dan lain-lain.
3).      Infeksi parasit :Cacing, protozoa, dan jamur.
2.    Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida, monosakarida pada bayi dan anak, malabsorbsi
lemak, malabsorbsi protein.
3.    Faktor makanan :Makanan basi beracun dan alergi makanan.
4.    Faktor kebersihan
Penggunaan botol susu, air minum tercemar dengan bakteri tinja, tidak mencuci
tangan sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja atau sebelum
mengkonsumsi makanan.
5.    Faktor psikologi
Rasa takut dan cemas dapat menyebabkan diare karena dapat merangsang
peningkatan peristaltik usus.
C.       PATOFISIOLOGI
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang
terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat
menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat
dehidrasi,gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa.
Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan
mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorbsi,dan apabila
tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi
sistemik.
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus
enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella,
Escherichia coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium).
Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel,
memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada
dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-
oral dari satu penderita ke yang lainnya.
Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan
minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah
gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare).
Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus,
sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan
moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari
diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan
gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake
kurang, output berlebih), hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.
D.      TANDA DAN GEJALA
1.    Diare.
2.    Muntah.
3.    Demam.
4.    Nyeri abdomen
5.    Membran mukosa mulut dan bibir kering
6.    Fontanel cekung
7.    Kehilangan berat badan
8.    Tidak nafsu makan
9.    Badan terasa lemah
E.       KLASIFIKASI
Diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1.    Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua
golongan:
a.       Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri
basiler, dan Enterotolitis nektrotikans.
b.      Diare non spesifik : diare dietetis.
2.    Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
a.       Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang
ditimbulkan oleh bakteri, virus dan parasit.
b.      Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus,
misalnya: diare karena bronkhitis.
3.    Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:
a.       Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat
mendadak, berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5
hari. Hanya 25% sampai 30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1
minggu dan hanya 5 sampai 15% yang berakhir dalam 14 hari.
 b.      Diare kronik, ádalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih
(Sunoto, 1990).
F. PATOFISIOLOGIS
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya gastroenteritis ialah:
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus
enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia
Coli, Yersinia
dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa
mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi
enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus
pada Gastroenteritis akut.
Penularan Gastroenteritis bias melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang
lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan
minuman yang terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic
(makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam
rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga
usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan
gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit
meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan
hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air
dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis
Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih),
hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.
G.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic pada klien dengan gastroenteritis :

1. Laboratoris (pemeriksaan darah)

Peningkatan LED (pada penyakit Chron dan kolitis). Anemia terjadi pada
penyakit malabsorbsi. Di jumpai pula hipokalsemia dan avitaminosis D,
peningkatan serum albumin, fosfatase alkali dan masa protrombin pada klien
 dengan malabsorbsi. Penuruna jumlah serum albumin pada klien penyakit
chron.
2. Radiologis
- Barrium Foloow through à penyakit chron.
- Barrium enema skip lession, spasme pada sindroma kolon iritable.
3. Kolonoskopi
Pemeriksaan ini di anjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.

H.      PENATALAKSANAAN

1. Terapi Cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare,
harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

  Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan

a) Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL
(Previous Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang
melalui keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses).
b) Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus
berlangsung CWL (Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994
dalam Wicaksono, 2011)

Ada 2 jenis cairan yaitu:

1) Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS,
tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85
cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20
mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada
beberapa cairan rehidrasi oral:
a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan
glukosa, yang dikenal dengan nama oralit.
 b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di
atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah
dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap.
2) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi
parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu
dilakukan evaluasi:
a) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
b) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994 dalam
Wicaksana, 2011).

2. Antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare
akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa
pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien
dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,,
leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan

kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare

infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Contoh
antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari),
Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis
tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14
hari, 7-14 hari oral atauIV).

3.    Obat Anti Diare

Loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil).

Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x

sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi
penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat
memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan
dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi
 defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri
obat ini tidak dianjurkan.

I.     KOMPLIKASI

1.    Dehidrasi

2.    Renjatan hipovolemik

3.    Kejang

4.    Bakterimia

5.    Malnutrisi

6.    Hipoglikemia

7.    Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.   Pengkajian (data subjektif dan objektif)

Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data,analisa data dan
penentuan masalah.
Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,observasi, dan pemeriksaan
fisik . Kaji data menurut Cyndi Smith Greenberg,1992 adalah :
1. Identitas klien.
2. Riwayat keperawatan.
2.1.Awal kejadian: Awalnya suhu tubuh meningkat,anoreksia kemudian timbul
diare.
2.2.Keluhan utama : Feses semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air dan
elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Turgor kulit
berkurang,selaput lendir mulut dan bibir kering,frekwensi BAB lebih dari 4 kali
dengan konsistensi encer.
3. Riwayat kesehatan masa lalu.
4. Riwayat penyakit keluarga.
5. Diagnosis Medis dan Terapi : Gastroenteritis Akut dan terapi obat antidiare,
terapi intravena, dan antibiotic.

6. Pengkajian Pola Gordon (Pola Fungsi Kesehatan).

1. Persepsi Kesehatan : pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
higienitas pasien sehari-sehari kurang baik.
2. Nutrisi metabolic : diawali dengan mual,muntah,anopreksia,menyebabkan
penurunan berat badan pasien.
3. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali
sehari,BAK sedikit atau jarang.
4. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya
nyeri akibat distensi abdomen yakni dibantu oleh orang lain.
5. Tidur/istirahat : akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan
menimbulkan rasa tidak nyaman.
6. Kognitif/perceptual : pasien masih dapat menerima informasi namun
kurang berkonsentrasi karena nyeri abdomen.
7. Persepsi diri/konsep diri : pasien mengalami gangguan konsep diri karena
kebutuhan fisiologis nya terganggu sehingga aktualisasi diri tidak tercapai
pada fase sakit.
8. Seksual/reproduksi : mengalami penurunan libido akibat terfokus pada
penyakit.
9. Peran hubungan : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
dan peran pasien pada kehidupan sehari-hari mengalami gangguan.
10. Manajemen koping/stress : pasien mengalami kecemasan yang
berangsur-angsur dapat menjadi pencetus stress. Pasien memiliki koping yang
adekuat.
11. Keyakinan/nilai : pasien memiliki kepercayaan, pasien jarang
sembahyang karena gejala penyakit.
. Pemerikasaan fisik.
 -          Inspeksi : mata cekung,ubun-ubun besar,selaput lendir,mulut dan bibir
kering,berat badan menurun,anus kemerahan.
-          Perkusi : adanya distensi abdomen.
-          Palpasi : Turgor kulit kurang elastis
-          Auskultasi : terdengarnya bising usus.

7. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tinja,darah lengkap dan duodenum intubation yaitu untuk mengetahui
penyebab
secara kuantitatif dan kualitatif.

B.      Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.

2.      Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan

dengan mual dan muntah.

3.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang

berlebihan.

4.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

5.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit,prognosis dan pengobatan.

Diagnosa 1

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d output yang berlebihan

ditandai dengan klien berak cair lebih dari 3 sehari, mual, muntah, klien lemah,
turgor kulit menurun.

         Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawan selama 3 x 24 jam diharapkan

keseimbangan cairan pasien kembali normal.
         Kriteria hasil :
-          Intake dan output seimbang
-          Diare berhenti.
-          Turgor kulit baik
Tidak mual dan muntah
-          Mukosa bibir lembab
-          Kadar elektrolit dalam batasan normal :
*     Natrium = 3,5 –5,5 mEq/l
*     Kalium = 135-145 mEq/l
         Rencana tindakan :
1.      Lakukan pendekatan pada penderita.
R : memudahkan kerja sama antara perawat dan klien.
2.      Catat frekuensi, jumlah dan konsistensi faces yang keluar.
R : memudahkan membuat asuhan keperawatan secara tepat untuk intervensi
selanjutnya.
3.      Anjurkan penderita untuk minum banyak (sedikit-sedikit sering).
R : untuk mengganti caiaran yang hilang.
4.      Kolaborasai dengan tim dokter dalam pemberian obat dan infus.
R : terapi yang tepat dan cepat dapat mempercepat kesembuhan dan
mencegah komplikasi secara dini.
5.      Monitoring tanda-tanda dehidrasi.
R : mendeteksi secara dini tanda-tanda dehidrasi.
6.      Anjurkan penderita untuk tidak makan makanan yang merangsang timbulnya
diare.
R : untuk mencegah diare lebih lama lagi.
Diagnosa 2
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d absorbsi yang tidak adekuat ditandai
dengan klien mengalami anorexia, nause dan vomiting, klien tidak menghabiskan
porsi makan yang disajikan

         Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan

kebutuhan nutrisi tubuh pasien dapat terpenuhi.
         Kriteria hasil :
- Intake nutrisi yang adekuat.
 -    Mual, muntah tidak ada.
-    Klien dapat menghabiskan porsi makan yang disajikan.
-    Hb dalam batas normal = 12-17 gr%
-    Klien tidak terlihat anemis
         Rencana Tindakan
1.   Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga.
R : memudahkan kerja sama antara perawat dan klien.
2.Kaji tingkat nutrisi klien.
R : untuk mengetahui keadaan nutrisi klien.
3.Beri makanan dalam porsi kecil tetapi sering.
R: untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.
4.   Hitung BB.
R: untuk mengetahui apakah ada penurunan berat badan selama perawatan.
5. Kolaborasi dengan tim medis (kokter) dalam pemberian terapi.
R: untuk mengetahui jenis obat yang dapat diberikan
Diagnosa 3
Gangguan istirahat – tidur b/d eliminasi yang sering dan tidak terkontrol serta
kram abdomen ditandai dengan klien sering terbangun, pucat, gelisah dan lemah.

 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 2 x 24 jam, diharapkan

pasien dapat istirahat – tidur dengan tenang.
        Kriteria Hasil:
-          Dapat istirahat tidur dengan tenang.
-          Kram abdomen tidak ada.
-          Diare berhenti.
        Rencana Tindakan
1. Melakukan pendekatan pada penderita dan keluarganya.
R : memudahkan kerja sama antara perawat dan klien.
2. Menciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan tenang.
R : dapat membantu kenyamanan dan ketenangan klien.
3. Kolaborasi dengan tim medis (dokter) untuk pemberian obat.
 R : membantu proses kesembuhan.
Diagnosa 4
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang
berlebihan.

        Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan

gangguan
integritas kulit dapat teratasi.
        Kriteria hasil:
-          Integritas kulit kembali normal.
-          iritasi tidak ada.
-          tanda-tanda infeksi tidak ada
        Intervensi:
Observasi bokong dan perineum dari infeksi. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.

Diagnosa 5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit,prognosis dan pengobatan.

        Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan

pengetahuan keluarga tentang penyakit meningkat.
        Kriteria hasil :
-          Keluarga klien mengeri dengan proses penyakit klien, ekspresi wajah tenang,
keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.
         Intervensi :
-          Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
tentang proses penyakit klien. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan
melalui penkes. Berikan kesempatan pada keluarga bila ada yang belum
dimengertinya. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.
-          R: pemberian informasi mengenai kesehatan sangat bermanfaat bagi klien untuk
bisa menerapkan dalam kesehariannya.
  Evaluasi

1. Volume cairan dan elektrolit adekuat sesuai kebutuhan.

-          Turgor kulit kembali baik

-          Tidak terjadi dehidrasi
-          Mukosa mulut dan bibir lembab

2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh.

-          Nutrisi klien terpenuhi sesuai diet yang dianjurkan

-          Intake nutrisi klien klien meningkat
-          Tidak terjadi mual, muntah setelah makan

3. Integritas kulit kembali normal.

-          Tidak ada iritasi pada kulit klien

-          Tidak ada tanda-tanda infeksi pada kulit klien

4. Rasa aman nyaman terpenuhi.

-          Tidak terjadi kejang akibat tidak bisa menahan rasa sakitnya
-          Nyeri dapat berkurang / hilang
-          Ekspresi wajah tenang

5. Pengetahuan kelurga meningkat.

-          Klien mengerti tentang proses penyakitnya

-          Mengerti tentang cara mempertahankan kesehatannya yang sekarang
-          Mengerti tentang pencegahan penyakitnya
 KASUS

Tn. P usia 52 tahun masuk ke Rs tanggal 9 desember 220 pada jam 10.00
WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan BAB cair selama 5 hari, demam sejak
5 hari , klien mengatakan sebelum di rujuk ke RSU Kab. Tangerang, klien di rawayat
di RS Primaya dengan hasil laboratorium trombosit 389000, klien di antar
menggunakan brankar melalui IGD RSU Kab. Tangerang, Dokter menegakkan
diagnose GEA.
Klien dipindahkan ke ruang Cempaka pada tanggal 9 Desember 2020. Pada
tanggal 9 dilakukan pengkajian didapatkan hasil TTV: TD:112/64 mmhg, N:
110x/menit, RR: 20x/menit, S:36c. kulit teraba hangat, mukosa bibir kering. Klien
mengatakan perutnya distensi, saat ini klien mengatakan badanya sedikit lemas dan
sedikit pusing. Terpasang terpasang infus disebelah kanan dengan cairan Nacl 09%.
 Nama : Ny. A
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tangerang
Telepon :-

I. Pengkajian
A. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
Nama Klien : Tn.P
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Tangerang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Supir
Tanggal Masuk RS : 9 Desember
2020
Diagnosa Medis : GEA
Sumber Informasi : Keluarga
Tanggal Pengkajian : 9 Desember
20220
Ruang : Cempaka
Keluarga yang dapat dihubungi : Istri
 B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS : klien mengatakan BAB cair sejak lima hari, demam sejak 5 hari
- Masuk dari IGD dibawa oleh anggota keluarga
- Alat yang digunakan saat masuk : kursi roda

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama saat pengkajian ; klien mengatakan pinggang sakit, lemas dan agak
pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengatakan memiliki DM sebelumnya tidak
mempunyai Riwayat DM
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : influenza
- Imunisasi : lengkap
- Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada
- Prosedur operasi dan perawatan dirumah sakit : operasi katarak, histerektomi dan
ulkus diabetikum
- Alergi : tidak ada Riwayat alergi
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas), lamanya: Tidak

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ADA

Riwayat penyakit Orang Tua : Tidak ada
Saudara kandung : -
Anggota keluarga lain :-
Penyakit yang sedang diderita :-
Orang tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
genetic/keturunan/herediter :-
 Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

A. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit : klien mengatakan saat sakit akan pergi ke klinik
terdekat untuk memeriksakan keadaanya, jika tidak bisa di tanggani di klinik klien
mengatakan untuk minta rujukan ke RS.
b. Arti sehat dan sakit bagi pasien: klien mengatakn sehat adalah keadaan sehat
badan dan bisa melakukan aktivitas tanpa adanya hambatan. Sedangkan sakit
adalah keadaan dimana kita merasa tidak nyaman karena badan yang sakit
c. Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini: klien mengatakan saat ini tahu
tentang penyakitnya. Klien sudah rutin melakukan pengobatan dan selalu
memeriksaan keadaannya ke RS
d. Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat
pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi
: klien mengatakan jika kesehatannya kurang baik akan memeriksakan keadaanya
ke RS
e. Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang
sudah dilakukan: klien mengatakan pengobatan yang dilakukan adalah pergi Ke
klinik dan rumah sakit

f. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Klien mengatakan akan pergi ke rumah sakit untuk memeriksakan keadaannya
Tembakau : ( ) Tidak (x ) Ya Berhenti (Tanggal) : 1 bulan yang lalu ( )
Pipa ( ) Cerutu ( ) <1 bks/hari (x ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat
bks/tahun :
Alkohol : () Tidak (× ) Ya
Obat lain : (x) Tidak () Ya Jenis : metformine 500 mg Alergi (obat-
obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak ada

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

 Kebiasaan jumlah makanan : makan 3 kali sehari
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : makanan padat seperti nasi, lauk dan
sayur. Minum air putih, jus buah
Di RS : Jenis = makanan padat, nasi sayur dan lauk serta snack seperti biscuit dan
buah Jumlah = 3x/hari
Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan :
nafsu makan baik.
Kepuasan akan berat badan : -
Persepsi akan kebutuhan metabolik :
Faktor pencernaan : nafsu makan baik
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) :
Diet/Suplemen Khusus : diet rendah gula,
Instruksi Diet Sebelumnya : ( x)Ya ( )Tidak
Nafsu makan : ( x) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap (x ) tidak ada ( ) Mual ( ) Muntah ( )
TB 160 cm BB saat ini:70 kg
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( x)Tak ada ( )Ada
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( x) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : Atas Lengkap, Bawah (Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam ( x) Kering () Keringat Berlebihan ( saat sesak )

3. POLA ELIMINASI
- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 5 x/hr, jumlah (cc), 500 cc
- Warna kuning jernih , bau khas
- Balance cairan :
- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi 1x
- adanya perubahan lain ( )
- Keyakinan budaya dan kesehatan : klien mengatakan saat sakit akan memeriksakan
keadaannya kedokter. Klien mengatakan tidak ada kepercayaan budaya yang
menyimpang dari kesehatan
- Kemampuan perawatan diri : klien mengatakan saat sakit tidak mampu untuk
melakukan perawatan diri secara mandiri
 - Kebersihan diri : klien mengatakan saat sakit hanya mandi 1x sehari

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

 Aktivitas kehidupan sehari-hari : klien mengatakan sehari-hari aktivitas yang

dilakukan sebagai supir angkot
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : klien mengatakan tidak pernah
berolahraga
 Aktivitas menyenangkan : bermain dengan cucu dan anak
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : klien mengatakan tidak pernah olahraga
karena sudah tua. Badan akan sakit-sakit
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar
mandi) ; klien mengatakan saat sakit seluruh aktuivitasnya dibantu oleh
suami dan anaknya
Penggunaan alat bantu: menggunakan kursi roda

5. Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) :

Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
TD 110/74 mmHg; N 110 x/mnt; nadi teraba cepat; regular, suara jantung S1 dan S2, RR
20 x/mnt; S 36,3oC, CRT : <2 detik
6. Kemampuan Perawatan Diri :
 7. Aspek dinilai Score
0 1 2 3 4

Makan/Minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi di tempat 
tidur
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 
Total 22
Keterangan

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu 1 = Dengan

Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

8. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur) : tidur jam 11 malam, bangun jam
05.30
- Tidur siang (x ) Tidur sore ( ). Merasa segar setelah tidur : (x) Ya ( ) Tidak
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll)
- Jadwal istirahat dan relaksasi : klien mengatkan istrirahat di malam hari karena siang
bekerja

- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) -

- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( x)Tidak ada ()Terbangun () Terbangun
dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk....................Lain – lain : karena sesak
9. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

- Status mental : ( x) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk

- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: ( x)Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : (x ) Indonesia(x) Daerah Lain – lain :
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (x ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( x) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : (x ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik ( )
- Keterampilan interaksi : ( x) Tepat
- Pendengaran : ( x) DBN
- Penglihatan : (x ) Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak
- Vertigo : tidak ada
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada () Akut ( ) Kronik ( )
- Pencetus nyeri: saat beraktivitas terlalu berat

10. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : kepala keluarga

- Status Pekerjaan : Bekerja (x ) Tidak bekerja ( )
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( x) Tidak Ada ( ) Pasangan
( x) Tetangga ( x) Teman ( x) Keluarga serumah ( x) Keluarga tinggal
berjauhan ( ) lain-lain : ......................
- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : tidak ada
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : hubungan baik dengan tetangga dan
semua saudara
- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : klien mengatakan cukup puas atas
pencapaian hidupnya
- Efek terhadap status kesehatan : -
- Struktur dan dukungan keluarga : -
- Proses pengambilan keputusan keluarga : .dimusyawarakan Bersama
 - Orang terdekat dengan klien : istri dan anak

11. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya (x ) Tidak

- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan
- Lain-lain : tidak ada
- Jumlah anak, . 1. jumlah suami/istri 1

12. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : di rawat di rs takut tidak bisa
menapkahi keluarga
- Tingkat stress yang dirasakan : ringan
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress : klien terlihat gelisah
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : bertanya kepada
dokter atau perawat dan berbicara dengan suami dan anak cucunya
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress: klien mengatakan sudah
diajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi stress
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : () Tidak ( x) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : tidak
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : (x ) Santai () Tegang ( ) Lain-lain

13. POLA KONSEP DIRI

- Body image : .tidak terganggu

- Ideal diri : ....tidak terganggu
- Harga diri.................tidak terganggu.
- Peran........................tidak terganggu
- Identitas diri..............tidak terganggu

14. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : klien bersuku jawa. Klien mengatakan tidak ada
kepercayaan dalam budayanya yang menyimpang dari kesehatan
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik : status ekonomi kurang
- Pentingnya agama/spiritualitas : klien mengatakan agama sangat penting bagi
hidupntya karena dengan hidup beragama hidup menjadi lebih tentram dan damai
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : perubahan cara beribadah
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan : tidak ada
- Agama : (x ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : ( x) Tidak () Ya. Jelaskan ......................
- Pengaruh agama dalam kehidupan : mendamaikan pikiran, dan membuat lebih tenang
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : () Ya ( x) Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala dan leher
- Kepala bulat, distribusi rambut merata, tidak ada alopesia, rambut terlihat
berketombe, tekstrur rambut lembut
- Tidak ada lesi, klit merata, Tidak ada pembesaran vena jugularis.

 Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil,

lapang pandang, ketajaman penglihatan)
- Mata simetris, mata cekung distribusi bulu mata dan alis merata, tidak
ada udem palvebra, konjungtiva anemis, sklera anikterik , ketajaman
penglihatan menurun

 Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi

pendengaran)
- Daun telinga simetris, tidak ada nyeri, lubang telinga bersih
- Fungsi pendengaran dalam batas normal

 Hidung dan sinus

 - Hidung simetris, Hidung bersih, septum ditengah,tidak ada lesi,tiadak ada sinus,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
- Fungsi penciuman dalam batas normal

 Mulut, lidah, dan tonsil

- Lidah bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
- Tidak da pembengkakan pada tonsil
- Gigi lengkap, tidak ada karang gigi
 Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
- Bising usus 8x/menit
- Adanya distensi abdomen

 Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, dan interpretasi)

Laboratorium

 Pengobatan
N diatub (u/p) 3x2, kalitake 3x1, bisoprolol 1x2,5, notisil 1x2 mg, cpg 1x75,
simvaskotin 1x20 mg, levothoxalin1x750, Nacl 09 %/8 jm

ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI DATA DAN MASALAH

PENYEBAB KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Ds: Resiko ketidakseimbangan
- Klien mengatakan bab elektrolit D.0037
5x hari
- Klien mengatakan bab
cair
DO:
- Klien terlihat lemas
- Td: 107/50
- N: 110x/menit
- Suhu : 36,3 CC
 DS: Defisit Nutrisi D.0019
- Klien mengatakan
adanya distensi
abdomen
- Klien mengatakan
napsu makan
menurun
DO:
- Bising using hiperaktif
- Mukosa bibir pucat
DS: Gangguan rasa nyaman
- Klien mengatakan D.0074
gelisah
- Klien mengatakan
susah tidur
D0:
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat susah
tidur
- Klien terlihat lemas

PRIORITAS MASALAH/ DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan DM (D.0037)

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan frekuensi BAB ( D.0019)
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan penyakit kronis (D.0074)

I. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

I. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
 Rencana Keperawatan
Tangga Diagnosa Tujuan Intervensi
l keperawatan
Resiko Setelah dilakukan Manajemen cairan
ketidakseimbangan intervensi selama 3x24 (I.03098)
elektrolit Intervensi :
berhubungan jam, perfusi perifer - Monitor status
dengan DM dapat meningkat. hidrasi
(D.0037) - Monitor berat
Kriteria hasil yang
 diharapkan : badan harian
- Catat intake-
Keseimbangan cairan output
(L.05020) - Berikan cairan
sesuai kebutuhan
1. Asupan cairan - Berikan cairan
intravena, jika
kurang baik perlu
2. Kelembapan Manajemen elektrolit
(l.03102)
membrane
Intervensi:
mukosa kering - Identifikasi tanda
3. Dehidrasi kurang dan gejala
ketidakseimbangan
baik kadar elektrolit
- Identifikasi
penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit
- Monitor kadar
elektrolit
- Berikan diet yang
tepat

Pemantauan cairan
(l.03121)
Intervensi:
- Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
- Monitor tekanan
darah
- Monitor berat
badan

Defisit Nutrisi Status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi

berhubungan 1. Porsi makanan (l.03119)
dengan frekuensi yang di habiskan Intervensi:
BAB ( D.0019) menurun - Identifikasi status
2. Pengetahuan nutrisi
tentang standar - Monitor asupan
asupan nutrisi makanan
yang tepat - Monitor berat
Napsu makan (L.03024) badan
 1. Keinginan makan - Ajarkan diet yang
menurun diprogramkan
2. Asupan makanan Edukasi diet (l12369)
menurun Intervensi:
3. Asupan cairan - Identifikasi
menurun kebiasaan pola
makan saat ini dan
masa lalu
- Identifikasi
persepsi klien dan
keluarga tentang
diet yang
diprogramkan
- Jelaskan tujuan
kepatuhan diet
yang
diprogramkan.
Pemantauan nutrisi
(l.03123)
Intervensi:
- Identifikasi fktor
yang
mempengaruhi
asupan giji
- Identifikasi
perubahan berat
badan
- Identifikasi pola
makan
- Timbang berat
badan

Gangguan rasa Status kenyamanan Terapi relaksasi (l.09329)

nyaman (L.08064) Intervensi:
berhubungan 1. Kesejahteraan - Identifikasi teknik
dengan penyakit psikologis relaksasi
kronis (D.0074) menurun - Anjurkan
2. Dukungan social mengambil posisi
dari kelurga baik yang nyaman
3. Keluhan sulit - Anjurkan sering
tidur meningkat mengulangi teknik
4. Pola tidur yang dipilih
memburuk - Demontrasikan
Tingkat ansietas dan latih teknik
 (L.09093) relaksasi
1. Verbilasi manajemen stress
khawatir akibat (l.09293)
kondisiyang di Intervensi:
hadapi - Idenifikaasi tingkat
meningkat stress
2. Perilaku gelisah - Identifikasi stressor
meningkat - Lakukan reduksi
3. Perasaan ansietas
keberdayaan - Anjurkan
memburuk menggunakan
teknik
menurunkan
ansietas

II. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tangga Diagnosa implementasi Evaluasi
l keperawatan
Resiko - Monitor status S :
ketidakseimbangan hidrasi - Klien
elektrolit - Monitor berat mengatakan
berhubungan dengan badan harian Bab 5 x hari
DM (D.0037) - Catat intake- 0 :
output - Td : 112/64
- Berikan cairan mmhg
sesuai - N : 11x/mnt
kebutuhan - RR:20x/mnt
- Berikan cairan - S : 36x/mnt
intravena, jika - Mukosa
perlu bibir kering
A: masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
- Monitor
status cairan
- Memberikan
cairan
intravena

- Monitor status S :
 hidrasi - Klien
- Monitor berat mengatakan
badan harian Bab 5 x hari
- Catat intake- 0 :
output - Td : 112/64
- Berikan cairan mmhg
sesuai - N : 11x/mnt
kebutuhan - RR:20x/mnt
- Berikan cairan - S : 36x/mnt
intravena, jika - Mukosa
perlu bibir kering
A: masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
- Monitor
status cairan
- Memberikan
cairan
intravena
- Monitor
berat badan

S:
- Monitor berat - Klien
badan harian mengatakan
- Catat intake- Bab 5 x hari
output 0:
- Berikan cairan - Td : 112/64
sesuai mmhg
kebutuhan - N : 11x/mnt
- Berikan cairan - RR:20x/mnt
intravena, jika - S : 36x/mnt
perlu - Mukosa
bibir kering
A: masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
- Monitor
status cairan
- Memberikan
cairan
intravena
- Monitor
berat badan