ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ANANFILATIK SYOK

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan
Gawat Darurat dan Manajemen Bencana
Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
Dosen Pembimbing Gadar dan Bencana: Darmayanti, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Oleh:
Intan Mar’atu Sholihah
18.026
III A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2020
 AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Nama : Ny. A
Tgl.Lahir : Cimahi, 03/04/1992 (28 th)
ASUHAN KEPERAWATAN JK : Perempuan
No RM : 200920
DI INSTALASI GAWAT DARURAT Alamat : Jl. Mochammad Yamin No
123, Cimahi

Tgl Pengkajian : 14 Desember 2020 Ruangan :

Jam : 10.00
Sumberdata : ( ) Pasien, ( ) Orang tua, (ⱱ) Lainnya: Suami
IGD
IDENTITAS PASIEN
Agama : (ⱱ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( )
Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP ( )
SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : ( ) Warga Negara Indonesia ( ) Warga Negara Asing
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit Secara Singkat:
pasien merasakan gatal di sekujur tubuh disertai ruam-ruam setelah pasien di suntik obat kecantikan di
salah satu klinik

Diagnosis medis saat ini : Anafilatik Syok

PRIMARY SURVEY RUANG RESUSITASI

EVALUASI
TINDAKAN
ITEM KEPERAWATAN
DATA PASIEN DX KEP JAM KEPERAWAT
SURVAY (RESPON SETIAP
AN
TINDAKAN)
Airway - Tidak ada tanda- 1. Mem
(JAM: tanda fraktur buka
10.00 cervical seperti jalan
WIB) jejas pada nafas
clavikula deng
- Tidak terdapat an
trauma inhalasi tekni
- Saat pemeriksaan k
LLS terdengar chin
wheezing lift
2. Mem
Ketidakefekti posis
fan jalan ikan
nafas pasie
n
untu
k
mem
aksi
malk
an
venti
lasi
3. Ausk
u
Breathing - RR: Ketidakefekti 09.15 1. Buka jalan R/
(JAM: 28x/mnt fan pola WIB nafas 1. Setelah dilakukan
10.00 - nafas dengan Teknik chin lift,
WIB) Teknik chin mempertahankan
lift atau jaw kepatenan jalan
thrust, nafas
sebagai 2. Pasien tampak
mana tenang setelah
mestinya memberikan
2. Auskultasi posisi sesuai
 suara nafas, kebutuhan
catat area yang
ventilasinya
menurun atau
tidak ada dan
adanya suara
tambahan
3. Posisikan
untuk
meringankan
sesak nafas
4. Monitor suara
nafas
tambahan
seperti ngorok,
mengi

Memberikan
terapi oksigen
Circulation - Jantung berdebar 09.45 1. Monitor sesak R/
(JAM: 10.05 - Pasien menegluh WIB nafas, 1. Skala sesak nafas
WIB) sesak nafas dengan kelelahan, berkurang menjadi 2
skala 6, memakai takipnea dan
skala borg orthopnea
2. Aukultasi nadi
apical, kaji
frekuensi,
irama jantung
Penurunan 3. Catat bunyi
curah jantung jantung,
palpasi nadi
perifer, pantau
tekanan darah
4. Kaji kulit
terhadap
pucat, dan
sianosis
5. Pemberian
cairan RL
Disability - Kesadaran
(JAM: 10.10 composmentis
WIB) - GCS 15 TIDAK ADA
MASALAH
TIDAK ADA MASALAH

Exposure -Tidak adanya jejas

(JAM: 10.10 -Tidak adanya cedera
WIB) -Suhu tubuh 36,5°C
TIDAK ADA
MASALAH
TIDAK ADA MASALAH

Tambahan
PS (jika
diluar A-E) TIDAK ADA
TIDAK ADA MASALAH
(JAM: 10.15 MASALAH
WIB)

SECONDARY SURVEY
SKALA NYERI :
Nyeri : (ⱱ)Tidak ( )Ya, Skala : ______ (______)
Perburukan Kondisi, bila : ______________________________________
Perbakan Kondisi bila, : ____________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ()Tajam ( )Panas/terbakar
Lokasi nyeri : ________________________________________________
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke _______________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang
( ) Hilang timbul
 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

ANAMNESA (JAM : 10.15 WIB)

1. Sign And Symptomp
Pasien mengeluh merasakan gatal di sekujur tubuh disertai ruam-ruam pasien mengeluh sesak napas, dan jantung
berdebar

2. Allergy
Pasien mengalami alergi obat suntik kecantikan di salah satu klinik

3. Medication
Selama pasien mengalami gatal-gatal alergi, pasien tidak mendapatkan pengobatan apapun

4. Past illness
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan tidak memiliki penyakit menular

5. Last Meal
Terakhir makan 2 jam yang lalu sebelum masuk ke UGD RS. Dustira, dengan 1 porsi makan dan minum 1 gelas air
putih

6. Event
Keadaan pasien tampak gelisah

PEMERIKSAAN FISIK (JAM : 10.20 WIB)

1. Kondisi Umum
TD: 80/50 mmHg
N: 120x/menit
R: 28x/menit
S: 36,5oC
Kesadaran: composmentis
GCS: 15

2. Sistem Respirasi
Bentuk hidung simetris ditandai dengan letak septum nasal berada ditengah, terdapat sekret, distribusi rambut hidung
merata, tidak terdapat polip, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan padasinus frontalis dan sinus
maksilaris, trakhea berada ditengah, terlihat adanya peningkatan frekuensi pernapasan, dan tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan intracostalis, tidak terlihat adanya pelebaran sela iga, rongga dada simetris. Taktil fremitus sama
getarannya antara paru-paaru sebelah kanan dan kiri, serta pergerakan dinding dada simetris. Pada saat dilakukan
auskultasi terdapat suara napas tambahan wheezing

3. Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi

Nadi 120x/mnt, CRT <2 detik, tidak terdapat peningkatan vena jugularis

4. Sistem Persyarafan
Ekstremitas superior dan interior normal, refleks fatologis (-), rangsal meningeal (-) dan refleks fisiologis normal

5. Sistem Urinaria
Letak uretra normal berada di tengah, tidak terdapat pembekakan ginjal baik kanan maupun kiri, tidak teraba adanya
distensi kandung kemih, tidak dilakukan pemeriksaan perkusi maupun palpasi pada pasien. Pasien mengatakan tidak ada
keluhan pada bagian ginjal.

6. Sistem Gastrointestinal
Bentuk abdomen simetris, adanya nyeri abdomen, mual, muntah, diare, disfagia, frekuensi bising usus 8x/mnt

7. Sistem Reproduksi
pemeriksaan system reproduksi dalam batas normal dan tidak adanya masalah

8. Sistem Endokrin dan Imunologi

pada tangan dan kaki tidak terdapat bekas luka, tidak teraba adanya kelenjar tyroid, tidak teraba pembesaran pankreas,

9. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal

Deformitas :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Purpura :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Dekubitus :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya ⱱ Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Foot Drop : ( ) ada ( ) tidak ada

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Integumen :

Penjelasan Umum Kondisi Sistem Muskuloskeletal :

RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNECOLOGY (Diisi Jika mendapat Kasus Maternitas)

Riwayat Obstetri

a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

1) Riwayat kehamilan yang lalu : __________________________
2) Riwayat persalinan yang lalu : __________________________
3) Riwayat nifas yang lalu : __________________________
b. Riwayat Kehamilan sekarang
1) Pemeriksaan kehamilan : __________________________
2) Keluhan selama hamil : __________________________

Riwayat Gynekology

a. Riwayat menstruasi : __________________________

b. Riwayat Perkawinan : __________________________
c. Riwayat Keluarga Berencana : __________________________
d. Riwayat Kelainan Sistem Reproduksi : __________________________

RIWAYAT KESEHATAN ANAK (Diisi Jika Mendapat Kasus Anak dan Neonatus)
Riwayat Kelahiran Anak

a. Tempat melahirkan : __________________________

b. Jenis persalinan : __________________________
c. Penolong persalinan : __________________________
d. BB waktu lahir : __________________________
e. TB waktu lahir : __________________________
f. Komplikasi waktu lahir : __________________________
g. Kondisi bayi : Menangis ( ), tidak menangis ( )
h. APGAR score : 1 menit : _______ 5 menit : ______
i. Pengeluaran mekonium : __________________________

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Merangkak : _________ bulan

Berdiri : _________ bulan
Berjalan : _________ bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan : ( ) Tidak ( )Ya : ( ) Down Syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) Autis ( )
Hiperaktif
Riwayat Imunisasi :
( ) BCG : ___ bulan ( ) Hepatitis B I : ___ bulan ( ) DPT I : ___ bulan ( ) Campak : ___ bulan
( ) Polio I : ___ bulan ( ) Hepatitis B II : ___ bulan ( ) DPT II : ___ bulan ( ) MMR : ___ bulan
 ( ) Polio II : ___ bulan ( ) Hepatitis B III : ___ bulan ( ) DPT III : ___ bulan ( ) HIB : ___ bulan
( ) Polio III : ___ bulan ( ) Varicela : ___ bulan ( ) Typhus : ___ bulan ( ) Influenza : ___ bulan

PENGKAJIAN DATA PSIKOLOGIS

Status Emosi
Pasien terlihat tenang, emosi pasien stabil, dilihat dari respon yang kooperatif pada saat diperiksa oleh perawat

Pola Koping
Pasien seorang ibu, pasien mengatakan harus menerima penyakit yang dideritanya. Jika ada masalah, pasien selalu
merundingkannya dengan keluarga

Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia, pasien juga berkomunikasi dengan kooperatif dan pasien
cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta menerima masukan dari orang lain

Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak ia sukai, pasien mensyukuri anggota tubuh yang sekarang

2. Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar sesuai identitasnya

3. Peran DIri
Pasien merupakan seorang istri dan seorang ibu untuk anaknya, dan klien merasakan puas sebagai seorang perempuan,
klien berpenampilan sebagai perempuan

4. Ideal Diri
Pasien mengatakan dan berharap agar keadaannya tidak memburuk

5. Harga Diri
Pasien mengatakan bahwa kondisi saat ini mempengaruhi harga dirinya, dan pasien merasa minder akan keadaan nya saat
ini

Aspek Kognitif dan Perseptual (Kebutuhan Edukasi)

1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit pasien ?
Keluarga tidak menegtahuiapa itu syok anafilatik, penyebab, tanda dan gejala serta penatalaksanaan syok anafilatik

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga ?

Penegertian syok anafilati, penyebab syok anafilati, tanda dan gejala serta penanganan syok anafilatik

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien selanjutnya ?
Suami pasien

PENGKAJIAN DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Saat Ini Tinggal bersama : suami dan anak
2. Pekerjaan Saat Ini : ibu rumah tangga
3. Pembiayaan Kesehatan : BPJS
4. Perlu Rohaniawan : ( ) Tidak(ⱱ) Ya
5. Bagaimana Kegiatan beribadah Pasien:
Pasien beragama islam, pasien selalu solat 5 waktu, dan mengaji, serta pasien sering berdoa untuk kesembuhannya

PENGKAJIAN TAMBAHAN
Pengkajian Resiko Jatuh
SKALA MORSE SKALA HUMPTY DUMPTY
Factor Resiko Keterangan Nilai Skor Factor Resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau Tidak 0 Di bawah 3 tahun 4
dalam satu bulan terakhir Ya 25 3 - 7 tahun 3
Diagnosis Medis sekunder >1 Tidak 0 Usia
7 - 13 tahun 2
Ya 15 > 13 tahun 1
Alat bantu jalan Laki-laki 2
Bed Rest atau dibantu perawat 0 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Penopang tongkat/ walker 15 Kelainan Neurologi 4
Berpegangan pada Furniture 30 Perubahan oksigenasi (Masalah
Terapi Intravena infus / Lock Tidak 0 Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, 3
Heparin Diagnosis
Ya 25 25 Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
Cara berjalan dan berpindah Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0 10 Diagnosis Lain 1
 Lemah 10 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Terganggu 20 Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Status Mental Mengetahui kemampuan diri 1
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
Lupa / keterbatasan diri 15 bayi-anak
Jumlah Skor Skala Morse 35 Faktor Pasien menggunakan alat bantu
3
Lingkungan /box /mebel.
Kriteria Skala Morse Pasien berada di tempat tidur 2
Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan Di luar ruang rawat 1
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar Respon Dalam waktu 24 jam 3
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar Operasi/ Obat Dalam waktu 48 jam Riwayat Jatuh 2
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi Penenang/ 1
> 48 jam
Interpretasi Skala Anestesi
Bermacam-macam obat yang
Intervensi jatuh standar digunakan:
1. Obat sedatif (kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi
3
Penggunaan dan paralisis),
Obat 2. Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/ Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1

Kriteria Skala Humpty Dumpty

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0–7 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 44 Intervensi jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 45 Intervensi jatuh Resiko tinggi
Interpretasi Skala

Pengkajian Pressure Ulcer

BRADEN SCALE
1 2 3 4
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah
Total Skor

Kriteria Skala Braden Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai Braden
Risiko Sangat Tinggi <10
Risiko Tinggi 10-12 Resiko rendah/ tidak beresiko
Risiko Sedang 13-14
Risiko Rendah/ Tidak Berisiko 15-18

Pengkajian Status Nutrisi

Identifikasi Berdasarkan Pertanyaan Ini :
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir iniTotal
tanpaSkor
direncanakan?
ⱱ Tidak Mengalami Penurunan berat badan Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ Ya, Bila Ya Berapa penurunan Berat Badan Anda ? □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 Kg □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 Kg Catatan :
□ 11 – 15 Kg Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ >15 Kg
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih
□ Tidak Yakin Mengalami Penurunan Berat Badan lanjut oleh ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu
ⱱ Tidak DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric,
□ Ya Gastro, Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran
3. Sakit Berat ? cerna, penurunan imun, kanker dan pasien tidak sadar dilakukan
pengkajian oleh ahli gizi
□ Tidak
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung
ⱱ Ya oleh dr gizi klinik

Pemeriksaan Tambahan Status Nutrisi :

Pengkajian Fungsional
N FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN
o
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu
(perlu enema) dari tidur ke
Kadang-kadang 1 duduk Perlu banyak bantuan
inkontinen (1x seminggu) untuk bisa duduk (2
orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu
inkontinen (max 1x24 berjalan
jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi
roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang 0 Berjalandengan bantuan
diri( lap muka, lain satu
sisir rambut, sikat Mandiri 1 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain
pegi ke dalamdari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu
memakai celana, beberapa aktivitasterapi, ( mis: mengancing baju)
menyeka, dapat mengerjakan
menyiram) sendiri beberapa aktivitas
yang lain
Mandiri 2 Mandiri
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain
Mandiri

Kriteria Pengkajian Interpretasi Skala

Tingkat Resiko Nilai
Ketergantungan Total 0–4
Ketergantungan Berat 5–8 Ketergantungan sedang
Ketergeantungan Sedang 9 – 11
Ketergantungan Ringan 12 – 19
Mandiri 20

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiolgi
Tanggal Pemeriksaan : ___________________
Gambaran Radiologi

Ekspertisie:
a. Kesan Klinis

b. Interpretasi

2. Laboratorium
Tanggal : 14 Desember 2020
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
1 WBC 10.1 10³/µL 4.1-10.9 Normal
2 RBC 5.96 10⁶/µL 4.00-5.20 Meningkat
3 HGB 18.1 g/dL 12.00-16.00 Normal
 4 HCT 54.9 % 36.0-46.0 Meningkat
5 MCV 92.2 fL 80.0-100.0 Normal
6 MCH 30.4 pg 26.0-34.0 Normal
7 MCHC 33.0 g/dL 31.0-36.0 Normal
8 RDW 11.1 % 11.0-14.8 Normal
9 PLT 259 10³/µL 150-440 Normal
10 MPV 8.05 fL 0.0-100.0 Normal
11 Glukosa PAP 138 mg/dL 0-140 Normal
12 Urea UV 23 mg/dL 10-50 Normal
13 Kreatinin 1.19 mg/dL 0.6-1.1 Meningkat
14 AST (SGOT) 53.1 U/L 0-37.00 Meningkat
15 ALT (SGPT) 24.6 U/L 0-42.00 Normal

Terapi Obat
Tanggal :
Waktu
No. Nama Terapi Jenis Obat Dosis Rute Indikasi dan Efek Samping
Pemberian
1 Cairan RL Kristaloid 20ggt/mnt IV 24 jam Indikasi:
Memenuhi kebutuhan cairan
pasien
Efek samping:

2 Aminofilin Xanthine 250 mg IV 12 jam Indikasi:

Meredakan sesak nafas seperti
mengi atau sulit bernafas
Efek Samping :
Kejang-kejang, detang jantung
meningkat, dada terasa sakit,
mual dan muntah, sakit kepala
ringan,
3 Antihistamin Chlorpheniramine 20 mg IV 4-6 jam Indikasi:
Mengobati reaksi alergi
Efek Samping :
Mengantuk, mulut kering
disfagia, pusing, nyeri perut,
penglihatan kabur
4 Epinefrin Adrenalin 0,5 ml IM 3 jam Indikasi:
Untuk mengobati reaksi alergi
yang dapat membahayakan
nyawa, yaitu syok anafilatik
Efek Samping :
Berkeringat, mual dan muntah,
gelisah, pusing, gangguan irama
jantung, gangguan pernafasan,
lemas, kulit pucat

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

- Adanya suara nafas tambahan
wheezing
- Frekuensi pernafasan 28x/mnt
- Pasien mengeluh sesak nafas
Allergen Ketidakefektifan bersihan
(antibiotic, makanan, bisa binatang, lateks) jalan nafas
Terpapar pada sel plasma

Pemebentukan Ig Espesifik terhadap allergen

Reaksi antybodi

Lepasnya mediator kimia

(histamin, serotonin, bradykinin)
 Syok anafilatik

Peningkatan mucus pada jalan nafas

Gangguan pada jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Jantung berdebar Allergen Penurunan curah jantung

- Pasien menegluh sesak nafas (antibiotic, makanan, bisa binatang, lateks)

Terpapar pada sel plasma

Pemebentukan Ig Espesifik terhadap allergen

Reaksi antybodi

Lepasnya mediator kimia

(histamin, serotonin, bradykinin)

Syok anafilatik

Spasme pembuluh darah coroner

Penurunan aliran darah pada arteri coroner

Penurunan suplai oksigen ke miokard jantung

Miokard kekurangan oksigen

Penurunan kekuatan kontraksi otot jantung

Penurunan curah jantung

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

(Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Penurunan curah jantung

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

Cimahi, 14 Desember 2020

Perawat yang mendiagnosis

(Intan Mar’atu Sholihah)

CONTINUOUS NURSING CARE PLAN
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 1. Buka jalan nafas dengan Teknik chin lift atau 1. Membuka jalan nafas pasien
jalan nafas jam kebutuhan ketidak efektifan jalan napas jaw thrust, sebagai mana mestinya 2. Untuk mengetahui adanya penurunan atau
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan
Status pernafasan: kepatenan jalan nafas ventilasinya menurun atau tidak ada dan 3. Memberikan posisi sesuai dengan
adanya suara tambahan kebutuhan
indikator awal target 3. Posisikan untuk meringankan sesak nafas 4. Menegetahui apakah ada suara nafas
Frekuensi 2 5 4. Monitor suara nafas tambahan seperti tambahan atau tidak
pernafasan ngorok, mengi 5. Membantu dalam pemberian oksigen
Kedalaman inspirasi 2 5 5. Berikan oksigen tambahan seperti yang pasien
Kemampuan untuk 2 5 diperintahkan
mengeluarkan sekret

Keterangan:
1= deviasi berast dari kisaran normal
2= deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3= deviasi sedang dari kisaran normal
4= daviasi ringan dari kisaran normal
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 1. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea dan 1. Mengetahui perkembangan nafas pasien
jam kebutuhan ketidak efektifan jalan napas orthopnea 2. Takikardi biasanya muncul meskipun saat
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Aukultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama pasien dalam kondisi istirahat, untuk
Status sirkulasi jantung mengonpensasi penurunan kontraktilitas
3. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer, ventricular
indikator awal target pantau tekanan darah 3. S1 dan S2 mungkin masih terdengan lemah
Tekanan darah sistol 2 5 4. Kaji kulit terhadap pucat, dan sianosis akibat penurunan kemampuan jantung untuk
Tekanan darah 2 5 5. Pemberian cairan RL memompa irama gallop yang umum (S3 dan
diastol S4) juga mungkin terdengar. Mumur
Tekanan nadi 2 5 mungkin juga menunjukkan kelainan katup
dan stenosis
Keterangan: 4. Pucat merupakan indikasi berkurangnya
1= deviasi berast dari kisaran normal perfusi perifer sekunder akibat dari curah
2= deviasi yang cukup berat dari kisaran jantung yang tidak adekuat, vasokontriksi
normal dan anemia.
3= deviasi sedang dari kisaran normal 5. Menambahkan kebutuhan cairan pasien
4= daviasi ringan dari kisaran normal
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal

RESUME IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal Jam Resume Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

Senin, 14 1. Buka jalan nafas dengan Teknik chin lift atau jaw thrust, sebagai mana mestinya S:
desember 2020 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan - Skala sesak nafas berkurang
 3. Posisikan untuk meringankan sesak nafas menjadi 2
4. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok, mengi - Gatal-gatal berkurang
5. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea dan orthopnea
6. Aukultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung O:
7. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer, pantau tekanan darah TD: 110/70 mmHg
8. Kaji kulit terhadap pucat, dan sianosis N: 100x/menit
9. Pemberian cairan RL R: 25x/menit
S: 36,5oC

A: Masalah teratasi Sebagian

P: lanjutkan intervensi

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
Masuk Ruang □ Ke Ruang Perawatan : Haruman Jam: WIB
Perawatan □ Kondisi Umum Pasien : Composmentis

□ Foto rontgen : …………………………..................

□ Laboratorium : 1 lembar
□ EKG : ……lembar
□ Obat-obatan :
Epinefrinx 0,5ml 1x3jam, aminofilin 250mg 1x12jam, antihistamin 20mg 1x4jam
□ KIE : …………………………………..
□ Obat pulang : …………………………………..
Dipulangkan □ Foto rontgen: …………………………………..
□ Kontrol Poliklinik : …………………………………..

□ KIE : …………………………………..
Pulang paksa
□ Lembar Pernyataan Pulang Paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □ Lapor Satpam □ Lapor Manager On Duty
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Cimahi, 14 Desember 2020
Perawat Yang Bertugas

(Intan Mar’atu Sholihah)