DATA PENGGUGAT PT CKBI cq Cana Lestari

1. Nama Lengkap Konsumen

(diisi sesuai identitas yang
No berlaku) 2. Alamat sesuai identitas

Tukangan DN 2/51 , rt 035 rw 007, tegal

1 Afro Aetun panggung, danurejan

Kalipakis RT 003/RW 000 Tirtonirmolo, Kasihan,

2 Agung Andayani Bantul

3 Agung Budi Santoso Sidomulyo RT.007/RW.028 Trimulyo Sleman

Lubangindangan RT 01 RW 02 no.1 kec butuh

4 Agung pambudi kab. Purworejo

5 Agung Setiawan Sapen GK 1 / 468

Minggiran MJ 2/1425 RT.058 RW.016

6 Ahmad Danuji Suryodiningratan, Mantrijeron, Yogyakarta

Aspol jl. Kyai Mojo No 03 RT 21 RW 05 Bumijo

7 Alfi Saptana Jetis Yogyakarta 55231

8 Ambarsari Karangharjo rt 001 rw 023 margorejo tempel7

9 Andriyanto Tarungan rt 01 Panjangrejo Pundong Bantul

Bener TR IV/221 RT 02 RW 01 Tegalrejo

10 Angga Saka Purwa Yogyakarta

SOGE SANDEN DK.XX RT.080, SRIGADING,

11 ARI VIDYANTI KEC. SANDEN, KAB.BANTUL, DIY

Dongekalan Kauman RT 07, Tirtonirmolo,

12 Arief Dharma Kurniawan Kasihan, Bantul

Cokrodiningratan JT 2/285 RT.016 RW.004

13 Budi Santoso Cokrodiningrata, Jetis, Yogyakarta
 Kumendaman MJ 2/447 RT.019/RW.006
14 Buntoro Suryodiningratan, Mantrijeron, Yogyakarta

Kumendaman MJ 2/447 RT.019/RW.006

15 Daniel Lego Uningo Suryodiningratan, Mantrijeron, Yogyakarta

16 DEWI ANITA SARI Gedu Jatimulyo Girimulyo kulon progo

Jl. Karangkajen no 78 Brontokusuman,

17 Dinar Setiyawan Mergangsan, Yogyakarta

18 Drs. Suharto Jl. Pamularsih 46, Patangpuluhan, Yogyakarta

19 Dwi Purwanti Prawirodirjan Gm2/527,RT47RW14

Juru gentong jg lll / 28 rt 06 rw34 banguntapan

20 Dwi purwanto bantul

Perum Puspa Inda Blok B.1 Gebalgan

21 Dyah Sri Suwidji RT.010/RW/000 Bangunjiwo Kasihan Bantul

Jogoyudan JT III/717 RT/RW 39/10, Gowongan,

22 Edi Prayudi Jetis, Yogyakarta

DESA WAENETAT, KECAMATAN WAEAPO,

23 EKO NUGROHO ASTHO KABUPATEN BURU, PROVINSI MALUKU

24 Endang sulistyowati Bumijo Kulon jt1/1080 RT 35 RW 08 Jetis yk

25 Eny Anita Kepitu RT.02 RW 17 Trimulyo Sleman Sleman

Serangan NG2/146 RT7 RW1 Notoprajan

26 Ervina Puspitasari Ngampilan Yogyakarta 55262

Jaranan Argomulyo RT 1 RW 21 Cangkringan

27 Esti Astuti Sleman

Dusun Tambalan RT.05 , Trayeman , Pleret,

28 Fredi Bagus Anditya Bantul
29 FX. Heru Sutanto Kumendaman Mj II/418 Yogyakarta

Sutopadan Rt 04 no 005 Ngestiharjo Kasihan

30 HENDI RINTOKO Bantul Yogyakarta 55182

jalan gatotkaca c.216 rt 80 pendowoharjo sewon

31 herlin nur hanifah bantul

32 Hermawanto Dringo rt.08/rw.02 Girijati Purwosari Gunungkidul

Pelem Lor RT 02/01 Baturetno Banguntapan

33 Heru Purnomo Bantul

Ngaglik rt 34 rw 12 Giwangan, Umbulharjo,

34 Ida Made Panji Yogyakarta

35 Indra Waskito Hadi Pajimatan RT 04 Girirejo Imogiri Bantul

Jl. P. Diponegoro 235, kuwiran RT 04, Babadan,

36 Ipung purwadi Bantul1

37 Ireneus sarija Prawirodirjan gm 2/1046 YK

Gadungsari RT.005 RW.011 Kel. Wonosari Kec.

38 Isma Kurniati Wonosari Kab. Gunungkidul

Jetis RT.022 RW.000 Desa Patalan, Kec. Jetis

39 Isma Riyatmika Bantul

Jl Gedongkiwo No.33 RT.039 RW.009 Kel.

40 JB Eddy Herry Nurmono Gedongkiwo, Kec. Mantrijeron, Kota Yogyakarta

Jl. P. Senopati No. 25 Rt 29/Rw 08, Ngupasan,

41 Katerina Setyamukti, S.Psi Gondomanan, Yogyakarta

Bulusari RT.002 / RW.008 Sidomulyo, Ampel,

42 Krisna Novianti Boyolali Jawa Tengah

Gadungsari RT.005 RW.011 Kel. Wonosari Kec.

43 Kurniawan Saras Triyanto Wonosari Kab. Gunungkidul
44 Linda Ayu Astuti Gaten, RT.001, Canden, Jetis

45 Luqman wijaksana Terban gk 5 /697 rt26.rw06 Yogyakarta

Dusun Beton RT 04, desa Tirtonirmolo, kec

46 Marjana Kasihan, kab Bantul

47 Maryatun Cokrodirjan DN.1/547 Rt.39 Rw.13

Sosrodipuran GT 1 / 219 RT 24 RW 06
Kelurahan Sosromenduran Kecamatan
48 Maryudi Gedongtengen

49 Mirna Fistian Ngadinegaran MJ 3 no.45 YK 55143

Jl. Parangtritis KM 11 rt 002 rw 000 keyongan lor.

50 Monik Chaisar Widyaningsih Sabdodadi. Bantul

Dusun Tambalan RT.05 , Trayeman, Pleret,

51 Niko Irawan Setya Putra Bantul

52 Novita Pristiani Dewi Minggiran Rt 002 Imogiri, Imogiri, Bantul

Perum SGPLB F12,Sonopakis

53 Nuryanto lor,ngestiharjo,kasihan,bantul

Blunyahrejo TR 2/816 rt20 rw06 kel karangwaru

54 Nuryono kec Tegalrejo yogyakarta

Jl. P. Senopati no. 25, RT 029 , RW 008,

Kelurahan Ngupasan, Kecamatan Gondomanan,
55 P. Saras Wahyuprekis Yogyakarta

56 Puji widarsih Purwokinanti PA1/109 Yk

Bener TR IV/221 RT 02 RW 01 Tegalrejo

57 Purwanti Yogyakarta

Rejodadi RT.005 RW.000 Ngestiharjo, Kasihan

58 Rahmat Riyanto Bantul
 Purwokinanti PA 1/293 Pakualaman, RT.021
59 Ratno RW.004 Yogyakarta

60 Restiyanto Wibowo Iromejan gk 3 no 741

Sonopakis Lor DK.IX RT.003 RW.000

61 Retno Dwinanti Putri Ngestiharjo, Kasihan Bantul

62 Retno irawati Jln.kha Dahlan no 7 Bantul yogyakarta

63 Retno setyaningsih Ngerboh 2 piyaman wonosari gunung kidul

Jl A M Sangaji Jetisharjo JT II no 454 rt 27 rw 06

64 Rifla Dewina Jetis

Desa Pekalongan, RT 004/010, kec. Bojongsari,

65 RISWONO kab. Purbalingga - Jawa Tengah

Kitren rt 23 rw 05 Prenggan Kotagede

66 Rofiq Yogyakarta

Dusun indangsari RT 01 RW 02 kel. Lubang

67 Rohman ardhi indangan

68 Rohmat yaten rojali jl tinalan no6A rt18 Rw04 perenggan kotagede

Aspol jl. Kyai Mojo No 03 RT 21 RW 05 Bumijo

69 Rossy Puspitosari Jetis Yogyakarta 55231

Cokrodirjan DN 1/562, RT 39 RW 13,

70 Rudy Santoso Yogyakarta

Jl. Perdana RT 008 RW 002, Desa Jatisari,

Kecamatan Geger, Kabupaten Madiun, Prov.
71 Sabilal Muttaqien Jawa Timur

72 Samsul Huda Maguwo 14 Wonocatur Banguntapan Bantul

Cebongan Kidul RT.005 RW.002 Tlogodadi,

73 Sarminah Mlati, Sleman
 Dusun Tambalan RT.05 , Trayeman, Pleret,
74 Setyadi Bantul

sambirejo gempol, RT.03/RW.11, condongcatur,

75 setyo rinaldi depok, sleman, yogyakarta.

Mergangsan Lor MG II/1036 Yogyakarta. RT 048

76 Sihono RW 015 Wirogunan, Mergangsan.

Jogoyudan JT III/611 RT 033/RW 08 Gowongan

77 Siti Afuah Jetis Yogyakarta

Kepek 1 rt/rw: 003/008

78 Sri Rahayu kepek,winosari,gunungkidul

Perum Soka Asri Permai blok N/18 ,

79 Sri Suprihariani purwomartani, Kalasan, Sleman

Jl. Melati Wetan 2 RT.051 RW.014 Baciro

80 Subar Yanti Ningsih Gondokusuman Yogyakarta

81 Sugiyarto Brajan rt05, tamantirto kasihan bantul

Brontokusuman MG 3/380 Rt 10 Rw 04
82 Sukma Nurani,SE Yogyakarta

Bumijo kulon JT 1/1074 RT. 35 RW. 08, bumijo,

83 Sumini Jetis, Yogyakarta

Sindon RT 4 RW 2 Kelurahan Selomartani

84 Suparmanta Kecamatan Kalasan Kabupaten Sleman

Jeruklegi no 452 RT 11 Banguntapan

85 Suparwoto Banguntapan bantul

86 Suranto Sosrodipuran

87 Surono Ngentak murtigading sanden bantul yogyakarta

88 Sutiyasa Karangjati Rt 19/Rw 42 Sinduadi, Mlati, Sleman

 Tukangan DN 2/526 RT027 RW005
89 Theresia Widyaninggar Tegalpanggung Danurejan Yogyakarta 55212

Krobokan RT.005 RW.000 Tamanan

90 Tito Sukma Resdita Banguntapan Bantul

Sendang RT.003 RW.001 Sendang, Kragan,

91 Umar Faruq Rembang Jawa Tengah

Jurang, RT.002/RW.003 Bandongan,

92 Unangalim Ardhiyadi Bandongan, Magelang, Jawa Tengah

Batikan UH 3/694 Rt. 037 Rw. 012 Kel. Tahunan

93 Waryadi Kec. Umbulharjo Yogyakarta

Kasingan Permai Jl. Perkutut 368 RT.006

94 Wawan Bintara RW.000 Bangunjiwo, Kasihan Bantul

Tukangan DN2/307 RT17/RW04 Yogyakarta,

95 Widodo Ruswiyanto 55212

Jln. Kenekan 31, RT 76/RW 18, Kel.

96 Windu Murbani Panembahan, Kec. Kratonk

Mojosari Indah H8, Kalangan RT.012 RW.000

97 Yayik Alintasari Baturetno, Banguntapan, Bantul, DIY

Tlogo RT.006 RW.028 Ambarketawang,

98 Yeni Hardiana Gamping, Sleman, DIY

Jl. Nyi Adi Sari 754 Pilahan Rt 40 Rw 12 Kel

99 Yoni Risyanto Rejowinangun

Jl. Patangpuluhan No.27 RT.004 RW.001

100 Zulaqli Patangpuluhan, Wirobrajan, Yogyakarta, DIY

Dokumen yang bersifat umum :

1. Nota Kesepakatan
dapat diambil dari salah satu perwakilan
2. Brosur pembelian konsumen
3. Rekomendasi
 Dokumen
Dengan ini tanpa
Status iuran KTP/SIM
paksaan pihak manapun
3. Tahun Menjadi Konsumen PT CKBI sanggup membantu
(isi Bulan dan tahun pertama kali biaya operasional TIM
membayar booking fee/tanda jadi ke PT Pembela/Pengacara
CKBI) sebesar : sudah belum sudah belum

Januari 2018 Rp.100.000,00 √

2018 Rp.100.000,00 √

3 Desember 2016 Rp.100.000,00 √

April 2018 Rp. 50.000 √

7 april 2017 Rp.100.000,00 √

18 April 2017 Rp.150.000,00 √

April 2018 Rp.100.000,00 √

20 JUNI 2017 Rp.150.000,00 √

2016 Rp.100.000,00 √

√
 √

Oktober 2016 √

Februari 2018 Rp.500.000,00 √

20 Maret 2018 Rp.100.000,00 √

19 November 2017 Rp.100.000,00 √

Februari 2019 Rp.100.000,00 √

5 September 2017 Rp.100.000,00 √

8 DESEMBER 2016 Rp.100.000,00 √

2018 Rp.100.000,00 √

28 November 2016 Rp.100.000,00 √

September 2016 Rp.100.000,00 √

14 Januari 2018 Rp.100.000,00 √

Juni 2017 Rp.150.000,00 √

 September 2016 Rp.150.000,00 √

November 2016 Rp.100.000,00 √

februari 2018 Rp.200.000,00 √

2018 Rp.100.000,00 √

Desember 2016 Rp.100.000,00 √

22 September 2016 Rp.100.000,00 √

2017 Rp300.000,00 √

1. Desember 2016....2. Januari 2017 Rp.100.000,00 √

7 mei 2018 Rp.100.000,00 √

19 Desember 2017 Rp.250.000,00 √

 10 Oktober 2016 Rp.100.000,00 √

4 september 2017 Rp.100.000,00 √

Juni tahun 1997 Rp.150.000,00 √

Tgl 8-2-2018 Rp.100.000,00 √

Desember 2017 Rp.100.000,00 √

Maret 2018 Rp.250.000,00 √

Desember 2017 Rp.200.000,00 √

Juni 2017 Rp.150.000,00 √

Februari 2018 Rp.500.000,00 √

Februari 2017 Rp.150.000,00 √

Maret 2018 Rp.200.000,00 √

9 Desember 2017 Rp.100.000,00 √

1918 Rp.100.000,00 √

April 2018 Rp.100.000,00 √

√
 √

30 Oktober 2017 Rp.100.000,00 √

Bulan Maret 2018 Rp.250.000,00 √

17 mei 2018 Rp.100.000,00 √

Booking fee tgl 18 November 2018 Rp.100.000,00 √

DESEMBER 2017 Rp.100.000,00 √

Oktober 2016 Rp.100.000,00 √

14 April 2018 Rp.150.000,00 √

16 12 2016 Rp.100.000,00 √

April 2018 Rp. 50.000 √

Januari 2018 Rp.100.000,00 √

08 Agustus 2017 Rp300.000,00 √

2017 Rp300.000,00 √
 Juni 2017 Rp.150.000,00 √

12-2016 Rp.100.000,00 √

Maret 2017 Rp.100.000,00 √

Desember 2016 Rp.100.000,00 √

Januari 2017 Rp.150.000,00 √

Juni 2017 Rp.150.000,00 √

20 maret 2018 Rp.100.000,00 √

2018 Rp.200.000,00 √

8 februari 2018 Rp.100.000,00 √

2017 Rp.100.000,00 √

2016 Rp.150.000,00 √

April 2017 Rp.250.000,00 √

11 Juni 2018 Rp.100.000,00 √

November 2017 Rp.100.000,00 √

 Oktober 2016 Rp.100.000,00 √

Januari 2017 Rp.200.000,00 √

Januari 2017 Rp300.000,00 √

26 Januari 2017 Rp.150.000,00 √

Februari 2018 Rp.100.000,00 √

√
Dokumen Kronologi Kwitansi Pembayaran

sudah belum sudah belum