Anda di halaman 1dari 9

PERALATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) REHABILITASI
RUANG KELAS BESERTA PERABOTNYA
TAHUN ANGGARAN 2020

RESPONDEN : KEPALA SEKOLAH/PANITIA PEMBANGUNAN DI SEKOLAH (P2S)

BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (PSMK)


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI SULAWESI BARAT
TAHUN 2020
PETUNJUK PENGISIAN
Untuk menjawab pertanyaan yang ada pilihannya, mohon dapat  (melingkari) atau memberi
tanda X (silang) pada opsi pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Dan isilah titik-titik untuk pertanyaan yang membutuhkan jawaban terbuka.

DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Kep. Sekolah : ...................................................................................................

No HP/WA Kep. Sekolah : ...................................................................................................

Nama Sekolah : ...................................................................................................

NPSN : ...................................................................................................

Akreditasi Sekolah (pilih) : A / B / C / D / Belum Terakreditasi

Kabupaten/Kota (pilih) : ...................................................................................................

Provinsi : ...................................................................................................

Email sekolah : ...................................................................................................

Luas Sekolah : ...................................................................................................

1. Memiliki kepala satuan pendidikan yang Definitive dibuktikan dengan surat keputusan
dari pejabat yang berwenang atau badan penyelenggara pendidikan, dan khusus bagi
satuan pendidikan yang dikelola oleh masyarakat kepala satuan Pendidikan tidak boleh
dirangkap oleh pembina/ pengurus/ pengawas yayasan/ badan hukum;

a. Ya (lampirkan)

b. Tidak

2. Memiliki Komite Sekolah, yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Sekolah

a. Ya (Lampirkan

b. Tidak/belum

1
3. Memiliki rekening bank atas nama satuan pendidikan penerima Program DAK Fisik
Bidang Pendidikan

a. Ya (lampirkan)

b. Tidak

4. Data Siswa

NO. JUMLAH SISWA SISWA MENGULANG SISWA PUTUS SEKOLAH

L: Org L: Org L: Org


1 KELAS X KELAS X KELAS X
P: Org P: Org P: Org

KELAS L: Org KELAS L: Org KELAS L: Org


2
XI P: Org XI P: Org XI P: Org

KELAS L: Org KELAS L: Org KELAS L: Org


3
XII P: Org XII P: Org XII P: Org
L: Org L: Org L: Org
4 JUMLAH JUMLAH JUMLAH
P: Org P: Org P: Org

5. Data Ruang Kelas

a. Ruang Kelas Milik ………………… Ruang

b. Ruang Kelas Bukan Milik ………………… Ruang

6. Kondisi Ruang Kelas

Kondisi Ruang Kelas


Kelas
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

XI

XII

Jumlah

2
7. Jumlah Rombongan Belajar

Kelas X ……………………… Rombel

Kelas XI ……………………… Rombel

Kelas XII ……………………… Rombel

8. Data Program Kompetensi Keahlian Sekolah

Jumlah Siswa
No. Program Keahlian
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

9. Data Sarana/Prasarana (Lapangan) Olahraga

No. Uraian Jumlah Tahun perolehan Luas (m2)

1. Lapangan volly

2. Lapangan basket

3. Lapangan bola

4. Lapangan takraw

5. Lapangan tenis

6. Lapangan tenis meja

3
10. Listrik dan Internet Sekolah

No. Uraian Sumber Tahun perolehan Daya/kapasitas

1. Listrik

2. Internet

11. Pagar dan Papan Nama Sekolah

No. Uraian Luas Tahun perolehan Kondisi

1. Pagar sekolah

2. Papan nama

3. Pintu gerbang

4
INFORMASI BANTUAN DAN PERUNTUKKAN
12. Berikan informasi tentang Bantuan Pemerintah Peralatan melalui Dana Alokasi Khusus
(DAK) Bidang Pendidikan tahun 2020 di Sekolah Saudara.

Jenis Bantuan
NO Volume Ket.
yang Diterima Sekolah
Peralatan Pendidikan Jurusan
a. ……. Paket
…………………………………………………
Peralatan Pendidikan Jurusan
b. ……. Paket
…………………………………………………

13. Jenis Peralata yang diusulkan

No Nama Peralatan Volume Ket.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

14. Apakah ada dana sharing untuk peralatan ?


a. Ada
b. Tidak

5
15. Jika ada sharing bantuan dalam bentuk:
a. Dana Rp………
b. Barang ( material)
c. Jasa.

16. Gudang/Bangunan tempat Penyimpanan Peralatan:


a. Ada
b. Tidak Ada

PERALATAN
17. Produk Peralatan yang diinginkan ?
a. Branded Lokal
b. Rakitan
c. Import

18. Ketersediaan Daya Listrik (jawaban boleh lebih dari satu)?


a. PLN sama dengan atau lebih dari 15.000 watt
b. PLN kurang dari 15.000 watt
c. Genset/listrik swasta
d. Tidak ada jaringan listrik

19. Ketersediaan Jaringan Internet?


a. Ada, memadai
b. Ada, kurang memadai
c. Tidak ada

20. Kondisi instalasi Listrik pada bangunan yang akan direhab?


a. Instalasi terpasang rapi, dilengkapi dengan sejumlah titik lampu yang cukup dan
berfungsi baik
b. Instalasi terpasang dengan lampu kurang memadai
c. Instalasi terpasang tapi belum dilengkapi lampu
d. Jumlah lampu cukup, tetapi belum berfungsi
e. Tidak ada instalasi listrik

6
21. Permasalahan dan Solusi

No. Permasalahan Solusi


1.

2.

3.

......................................................... 2020

Kepala Sekolah Petugas Pemantauan,


SMA ...........................................

................................................... ............................................
NIP. NIP.

7
Dokumentasi Kemajuan Bangunan yang telah direhabilitasi

Anda mungkin juga menyukai