Lampiran 4

PERNYATAAN KESEDIAN MENJADI REPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Untuk penelitian berjudul : Survey Status Kognitif Pada Lansia Di Wilayah

KerjaPuskesmasSikumana Kota Kupang

Yang bertandatangan dibawah ini :

Setelah memperoleh penjelasan tentang maksud, tujuan dan manfaat penelitian, dengan ini
saya menyatakan bersedia berpartisipasi secara sukarela menjadi responden atau subjek
penelitian yang dilaksanakan oleh Elias Magno Dos Reis, Program Studi Ners Tahap
Akademik Universitas Citra Banga Kupang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

          Kupang, Februari 2021

Responden

                                                   (………………………)
Lampiran 5
KUISIONER
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
SURVEY STATUS KOGNITIF PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SIKUMANA KOTA KUPANG

Nama :
JenisKelamin : Laki- laki Perempuan
Umur : ……… Tahun
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah Tamat SD Tamat SMP
Tamat SMA Tamat Perguruaan Tinggi
Pekerjaan : IRT Pensiun PNS
: Karyawan Swasta Wiraswasta Petani lain-lain
Tanggal Pemeriksaan :

No Tes

Benar Salah
Orienatasi

1 Hari ini hari apa?

2 Hari ini Tanggal berapa?
3 Sekarang Bulan apa?
4 Sekrang Tahun apa?
5 Sekarang Musim apa?
6 Sekarang kita berada di daerah mana?
7 Sekarang kita berada di RW berapa?
8 Sekarang kita berada di Kota apa?
9 Sekarang kita berada di kabupaten apa?
10 Sekarang kita berada di provinsi apa?
Registrasi
11 Anda diminta untuk menyebutkan nama benda jeruk
12 Anda diminta untuk menyebutkan nama benda mawar
13 Anda diminta untuk menyebutkan nama benda bendera
Perhatian dan kalkulasi
14 Anda diminta untukmenghitung mundur dari 100 ke bahwa 100
 kurangi 5 berapa?
15 Anda diminta untuk menghitung mundur dari 95 kurangi 5berapa?
16 Anda diminta untuk menghitung mundur dari 90 kuragi 5berapa?
17 Anda diminta untuk menghitung mundur dari 85 kurangi 5berapa?
18 Anda diminta untuk menghitung mundur dari 80 kurangi 5berapa?
Mengingat kembali (RECALL)
19 Anda diminta untuk menyebutkan kembali 3 nama benda diatas jeruk
20 Anda diminta untuk menyebutkan kembali 3 nama benda diatas mawar
21 Anda diminta untuk menyebutkan kembali 3 nama benda diatas
bendera
Bahasa
22 Anda diminta untuk menyebutkan nama benda yang ditunjukan arloji
23 Anda diminta untuk menyebutkan nama benda yang ditunjukan pensil
24 Anda dimintauntuk mengulan kata – kata (namun, tanpa, bila)
25 Anda dimintauntuk melakukan perintah ambil lalu kertas ini dengan
tangan anda, lipat menjadi dua letakan di lantai
26 Anda dimintauntuk melakukan perintah lipat kertas ini menjadi dua
27 Anda dimintauntuk melakukan perintah letakan kertasini di lantai
28 Anda diminta untuk membaca dan melakukan perintah, angkat tangan
kiri anda
39 Anda diminta untuk menuliskan 1 kalimat
30 Anda diminta untuk menggambar bentuk berikut ini :

Total nilai maksimal