CHECKLIST VERIFIKASI BERKAS CHECKLIST VERIFIKASI BERKAS CHECKLIST VERIFIKASI BERKAS

PASIEN SUSPECT / TERKONFIRMASI COVID-19 * PASIEN SUSPECT / TERKONFIRMASI COVID-19 * PASIEN SUSPECT / TERKONFIRMASI COVID-19 *
DI UGD DI UGD DI UGD
NAMA PX: NAMA PX: NAMA PX:
NO RM : NO RM : NO RM :
TANGGAL MRS: TANGGAL MRS : TANGGAL MRS :
kalau ada atau sudah oke  tulis centang (√) kalau ada atau sudah oke  tulis centang (√) kalau ada atau sudah oke  tulis centang (√)
tanda *  lingkari salah satu atau beberapa yg ada tanda *  lingkari salah satu atau beberapa yg ada tanda *  lingkari salah satu atau beberapa yg ada
kalau gak ada karena memang gak diperlukan  tulis X kalau gak ada karena memang gak diperlukan  tulis X kalau gak ada karena memang gak diperlukan  tulis X

KTP / KARTU BPJS / PASSPORT / KARTU KK * KTP / KARTU BPJS / PASSPORT / KARTU KK * KTP / KARTU BPJS / PASSPORT / KARTU KK *

HASIL SWAB PCR SAAT MASUK UGD HASIL SWAB PCR SAAT MASUK UGD HASIL SWAB PCR SAAT MASUK UGD
(UNTUK PASIEN TERKONFIRMASI) (UNTUK PASIEN TERKONFIRMASI) (UNTUK PASIEN TERKONFIRMASI)
Tanggal melakukan swab : Tanggal melakukan swab : Tanggal melakukan swab :
Tanggal keluar hasil swab: Tanggal keluar hasil swab: Tanggal keluar hasil swab:

PASIEN TERKONFIRMASI SUDAH DI SWAB PASIEN TERKONFIRMASI SUDAH DI SWAB PASIEN TERKONFIRMASI SUDAH DI SWAB
ULANG SAAT HARI AWAL MRS ULANG SAAT HARI AWAL MRS ULANG SAAT HARI AWAL MRS
Jam di swab ulang : WITA Jam di swab ulang : WITA Jam di swab ulang : WITA
Tempat di swab ulang: Tempat di swab ulang: Tempat di swab ulang:

LEMBAR HASIL DL (AWAL MASUK UGD) LEMBAR HASIL DL (AWAL MASUK UGD) LEMBAR HASIL DL (AWAL MASUK UGD)
Tanggal cek DL : Tanggal cek DL : Tanggal cek DL :

FOTO THORAX (AWAL MASUK UGD) FOTO THORAX (AWAL MASUK UGD) FOTO THORAX (AWAL MASUK UGD)
Tanggal foto thorax awal : Tanggal foto thorax awal : Tanggal foto thorax awal :

BACAAN FOTO THORAX (AWAL) DARI SP.RAD BACAAN FOTO THORAX (AWAL) DARI SP.RAD BACAAN FOTO THORAX (AWAL) DARI SP.RAD

FOTO THORAX ULANG (BILA PERLU) FOTO THORAX ULANG (BILA PERLU) FOTO THORAX ULANG (BILA PERLU)
Tanggal foto thorax ulang : Tanggal foto thorax ulang : Tanggal foto thorax ulang :

BACAAN FOTO THORAX (ULANG) DARI SP.RAD BACAAN FOTO THORAX (ULANG) DARI SP.RAD BACAAN FOTO THORAX (ULANG) DARI SP.RAD

SPRI TERTULIS LENGKAP DAN JELAS SPRI TERTULIS LENGKAP DAN JELAS SPRI TERTULIS LENGKAP DAN JELAS

SELURUH BERKAS DIJADIKAN SATU DALAM LES SELURUH BERKAS DIJADIKAN SATU DALAM LES SELURUH BERKAS DIJADIKAN SATU DALAM LES
DENGAN RAPI DENGAN RAPI DENGAN RAPI
TIDAK ADA BERKAS APAPUN YANG DISELIPKAN TIDAK ADA BERKAS APAPUN YANG DISELIPKAN TIDAK ADA BERKAS APAPUN YANG DISELIPKAN
DI KANTONG SAMPUL BELAKANG LES DI KANTONG SAMPUL BELAKANG LES DI KANTONG SAMPUL BELAKANG LES
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN YANG HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN YANG HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN YANG
DILAKUKAN SAAT MASUK UGD (TULISKAN BILA DILAKUKAN SAAT MASUK UGD (TULISKAN BILA DILAKUKAN SAAT MASUK UGD (TULISKAN BILA
ADA) : ADA) : ADA) :
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -