ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN
GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI GBS

Tempat Praktek : RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Ruangan : RB4 Anak

I. Biodata
A. Identitas Klien
 Nama : Nauval Zuhdi Sembiring
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Tanggal lahir : 01-01-2004
 Umur : 15 Tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Dusun 3 Palmerah Dalam Kec.Pematang Raya
 Tanggal MRS : 22-09-2019
 Tanggal Pengkajian : 26-09-2019
 No. Registrasi : 00.79.10.58
 Diagnosa medis : GBS (

B. Penanggung Jawab
 Nama :Joni Sembiring
 Hubungan : Ayah klien
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Dusun 3 Palmerah Dalam Kec.Pematang Raya

II. Keluhan Utama

 Pasien masuk ke IGD RSUP H. ADAM MALIK MEDAN pada Minggu, 22 September
2019 pukul 01.45 Wib dengan keluhan bahwa klien merasa lemah di seluruh tubuh, klien
megatakan lemah sejak 9 hari yang lalu, awalnya klien merasa lemah hanya pada bagian
kaki lalu menjalar ke seluruh tubuh. Klien juga mengeluh demam tiga hari yang lalu disertai
dengan pusing serta klien mengatakan dirinya sesak.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian dilakukan pada hari ke-5, Kamis 26 September 2019 pukul 10.00 Wib. Klien
mengatakan badannya terasa lemah, klien juga merasa gelisah, kulit klien bersisik. Klien
juga terganggu dimalam hari disaat tidur karena merasa sesak. Klien terpasang infus
ditangan sebelah kiri (Nacl 0,9 ⁒ 20 tts/i), serta terpasang O2, dan terpasang kateter urine,
aktivitas sehari hari makan,minum dan mandi dibantu oleh keluarga (ayah) klien dan
perawat.

IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Klien tidak pernah mengalami gangguan seperti riwayat penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi

V. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= laki-laki yang meninggal
 = perempuan yang meninggal
= pasien
= tinggal satu rumah

VI. Riwayat Keadaan Psikososial

Klien menggunakan bahasa Indonesia dalam kehidupan sehari harinya, orientasi klien baik
dan klien mengatakan ia menerima penyakitnya, keadaan emosi klien baik dan saat
dilakukan pengkajian klien memperhatikan lawan bicaranya dan klien mengatakan
hubungan dengan keluarga, kerabatnya dan orang lain baik

VII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : klien lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda tanda vital :
Kamis, 26 Sept 2019 (10.00 Wib) : - TD : 100/68mmHg - RR : 27 x/i
- HR : 95 x/i - Temp : 36,7 ̊C
d. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan rambut :
kepala klien berbentuk oval, kulit kepala kotor tidak ada lesi , rambut klien berwarna
hitam, dan tidak bercabang, tidak ada kutu, ada ketombe, tidak ada benjolan,
2. Wajah :
wajah klien simetris, tidak ada benjolan.
3. Mata :
Bentuk bola mata bulat, konjungtiva warna merah muda (tidak anemis) sclera berwarna
puth, kornea jernih, iris gelap, pupil isokor, ketajaman penglihatan normal
4. Hidung :
Hidung klien simetris, bersih tidak ada secret, pendarahan maupun penyumbatan
 5. Telinga :
Bentuk telinga simetris, ukuran telinga ± 6 cm, lubang telinga tampak bersih tidak ada
secret dan tidak ada gangguan pendengaran
6. Mulut dan Faring :
Bibir klien simetris, bibir tampak kering, keadaan gigi bersih tidak berlubang, lidah klien
tampak bersih
7. Leher :
bentuk leher proporsional, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
8. Integument :
Warna kulit hitam, tidak sianosis, kulit tampak bersisik.

9. Dada :
Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan massa, maupun bekas
operasi, pernafasan tidak teratur.
10. Jantung
Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II (dub), dan tidak terdengar bunyi
jantung tambahan S3 dan S4
11. Abdomen :
Perut tidak buncit, bising usus normal 16 x/ menit.
12. Ekstrimitas :
Klien tidak bisa bergerak bebas karena terpasang infus di bagian tangan sebelah kirinya,
klien merasa badanya lemah.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola istirahat-tidur
Sebelum klien masuk ke r.s klien tidak ada keluhan, klien istirahat sekitar 7-8 jam, tetapi
setelah di rawat di r.s klien tidur 5-7 jam/hari, sering terbangun dimalam hari dan tak
bisa tidur karena merasa gelisah.
 2. Pola eliminasi
Klien saat di rawat tidak bisa ke kamar mandi karena merasa badannya lemah,klien
menggunakan kateter urine,dan selalu menggunakan pampers, klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
3. Pola nutrisi
Klien makan dengan diet Makanan biasa TKTP dan klien tidak ada merasa mual, klien
jika makan dan minum dibantu keluarga (ayah) dan perawat, klien terpasang infus (Nacl
20 tts/i) klien minum sekitar 4-6 gelas setiap hari.
4. Personal hygine / kebersihan diri
Selama di rawat kebersihan klien di bantu oleh keluarganya dan juga perawat untuk
mandi dengan cara di lab menggunakan handuk kecil dengan air hangat 1x dalam sehari,
gosok gigi 1 x sehari.
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit seluruh aktivitas klien bisa dilakukan baik dirumah maupun dimana saja,
tetapi saat di rawat di RS klien hanya dapat berbaring di tempat tidur.

IX. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Sabtu, 10 Agustus 2019
No Nilai Hasil Satuan Nilai Normal
1 Hemoglobin 11,1 g/dl L=13-18 P= 12-14
2 Leukosit 13,350 103/ul 4000 – 11,000
3 Trombosit 226.000 mcl 150.000 – 450.000
4 Hematokrit 33 % 39 – 54
5 Basofil 0,10 % 0,0 -1,00
6 Eusinofil 0,08 % 0 – 0,10
7 Limfosit 2,35 % 1,5 – 3,7
8 Monosit 0,80 % 0,2 – 0,4
X. Penatalaksanaan Terapi Medis
No Nama / Jenis Cara Indikasi Dosis
Pemberian
1 Nacl 0,9 IVFD Mengatur jumlah air dalam tubuh 20 tts/i
2 Ampicilin IVFD Mengatasi infeksi akibat bakteri seperti 19 volt/6 jam
infeksi pada saluran pernafasan,
pencernaan dan saluran kemih
3 Metilprednisolon Oral Mengatasi peradangan pada sendi, 40 mg/
peradangan yang menyerang kulit 1kali/hari
4 Clindamycin Oral Mengobati berbagai infeksi akibat bakeri 300 mg
seperti infeksi di paru-paru, sendi dan
tulang
5 Ranitidine IVFD Menurunkan asam lambung 50 mg/ 12
jam

XI. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan awalnya merasa lemah - Klien tampak gelisah karena merasa sesak
pada bagian kaki lalu menyebar ke seluruh - Kulit tampak bersisik dan tampak kering
bagian tubuh dan tidak dapat digerakkan. - Tanda tanda vital,( 26-09 2019, 10.00 Wib)
- Klien mengatakan merasa demam selama TD : 100/68 mmHg RR : 27 x/i
tiga hari HR : 95 x/i T : 36,7̊C
- Klien mengatakan sulit untuk tidur - Klien terpasang infus ditangan sebelah kiri
dimalam hari karena merasa gelisah. (Nacl 0,9 20 tts/i)
- Klien mengatakan aktivitas makan, minum - Klien tidur 5-7 jam/ hari, klien sering
dan mandi dibantu keluarga dan perawat terbangun dimalam hari
- Klien mengatakan membersihkan badan - Aktivitas makan, minum dan mandi dibantu
dengan cara di lap oleh keluarga klien dan keluarga klien dan perawat
perawat dipagi dan sore hari, sikat gigi 1 x
 sehari

Analisa Data
Syntomp Etiologi Problem
DS : Gangguan saraf perifer dan
Klien mengatakan merasa lemah neuromuskular
diseluruh badan, kulit klien bersisik
dan kering, parastesia (kesemutan) dan
 DO : kelemaan otot kaki, yang dapat
- Klien tampak lemah dan hanya berkembang ke ekstremitas atas, Hambatan
berbaring di tempat tidurnya batang tubuh dan otot wajah Mobilitas Fisik
- Klien tidak dapat menggerakan
badannya kelemahan fisik umum, paralysis
- Tanda tanda vital : otot wajah
TD : 100/68 mmHg HR : 95x/i
RR : 27x/i T : 36,7̊C penurunan tonus otot seluruh
tubuh, perubahan estetikal wajah
DS :
Klien mengatakan merasa sesak dan pada Gangguan saraf perifer dan
malam hari klien sulit untuk tidur karena neuromuscular
merasa gelisah.
DO : Paralise lengkap, mengenai otot Ketidakefektifan
- Klien tampak sesak pernafasan , mengakibatkan pola nafas
- Kulit tampak bersisik dan kering insufisiensi pernafasan
- Tanda tanda vital
TD : 100/68 mmHg RR : 27 x/i
HR : 95 x/i T : 36,70C

Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus otot seluruh tubuh
2. Ketidakefektifan pola nafas berubungan dengan insufisiensi pernafasan

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitoring vital sign 1. Untuk mnegetahui apakah
mobilitas tindakan keperawatan 2. Konsultasikan dengan ada perubahan pada keadaan
fisik b/d diharapkan klien terapi fisik tentang umum pasien
 penurunan dapat menggerakan rencana ambulasi 2. Untuk mengetahui tindakan
tonus otot badannya dengan sesuai dengan terapi fisik apa yang akan
seluruh kriteria hasil : kebutuhan diberikan pada klien.
tubuh - Klien 3. Kaji kemampuan 3. Untuk mengetahui tingkat
meningkat pasien dalam kemampuan pada tonus otot
dalam mobilisasi klien.
aktivitas fisik 4. Dampingi dan bantu 4. Agar klien dapat melakukan
- Mengerti pasien saat mobilisasi mobilisasi dengan baik.
tujuan dari 5. Kolaborasi dengan 5. Untuk menghindari
peningkatan dokter untuk terjadinya luka tekan pada
mobilitas memberikan terapi pasien.
- Tanda-tanda yang tepat
vital normal 6. Ajarkan pasien
- Pasien rileks dan bagaimana merubah
bantu untuk posisi dan berikan
mobilisasi bantuan jika
- Memverbalisasik diperlukan
n perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah

2 Ketidakefe Setelah dilakukan 1. Buka jalan nafas atau 1. Posisikan pasien dengan
ktifan pola tindakan keperawatan posisikan klien untuk posisi semi fowler untuk
nafas b/d selama 2x 24 jam memaksimalkan mengurangi sesak.
insufisiensi diharapkan sesak ventilasi 2. Untuk mengetahui
pernafasan pada klien dapat 2. Identifikasi pasien perkembangan status
berkurang dengan perlunya pemasangan kesehatan pasien dan
kriteria hasil : alat jalan nafas buatan mencegah kompilasi lanjutan
- Dapat 3. Lakukan fisioterapi 3. Memudahkan upaya
 menunjukkan dada jika perlu pernafasan dan meningkatkan
jalan nafas yang 4. Auskultasi suara nafas, kenyamanan
paten catat adanya suara 4. Untuk mengetahui
- Tidak ada suara tambahan perkembangan status
nafas abnormal 5. Atur intake untuk kesehatan pasien
- Tanda-tanda vital cairan mengoptimalkan 5. Untuk mengoptimalkan
dalam rentang keseimbangan keseimbangan cairan,
noramal 6. Monitor respirasi dan mencegah kompilasi lanjutan
status O2. 6. Memaksimalkan pernafasan
pasien.

Catatan Perkembangan
N WAKTU DX IMPLEMENTASI EVALUASI
O
01 Jumat, 27 I 1. Mengkaji kemampuan pasien S: Klien mengatakan
September dalam mobilisasi belum bias bergerak
2019 2. Mendampingi dan bantu pasien O: Tanda-tanda vital
10.00 wib saat mobilisasi dalam batas normal
3. Memantau tanda-tanda vital A: Masalah belum teratasi
4.Berkolaborasi dgn dokter untuk sepenuhnya
 memberikn terapi fisik yg tepat P: Rencana keperawatan
untuk tindakan ambulasi dilanjutkan
5. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
02 Sabtu, 28 II 1. Membuka jalan nafas atau S: Klien mengatakan sesak
September posisikan klien untuk sudah berkurang
2019 memaksimalkan ventilasi O: terapi O2 dihentikan
13.15 wib 2.Mengidentifikasi pasien perlunya RR: 25 x/i
pemasangan alat jalan nafas buatan A: Masalah teratasi
3. Melakukan fisioterapi dada jika sebagian
perlu P: Intervensi dilanjutkan
4. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
5. Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
6. Monitor respirasi dan status O2.