Seorang laki-laki umur 25 tahun, masuk RS dengan keluhan luka bakar grade 2, klien

mengeluh nyeri hebat (skala 7), berteriak kesakitan, hasil pengkajian : luka bakar pada
lengan, dada, kaki sebelah kiri, edema dan kemerahan pada area luka, TTV = TD: 100/70

MmHg, RR : 24x/menit, N : 88x/menit, Suhu : 38°C

 Buatlah rencana asuhan keperawatan pada kasus diatas dengan menggunakan

tahapan asuhan keperawatan
 Rumuskan diagnosa keperawatan yang terkait dengan masalah kenyamanan
minimal 5 diagnosa lengkap dengan analisa datanya (pathway)
 Jika memungkinkan lakukan pengkajian lebih lanjut untuk melengkapi data
untuk menegakkan diagnosa keperawatan
 Buatlah salah satu intervensi keperawatan untuk menurunkan skala nyeri
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

No Register : 16100156
Ruang : Avengers

Tanggal / Jam MRS : 10-10-2018 / 10.00

Tanggal / Jam Pengkajian : 12-10-2018 / 06.00

Diagnosa Medis : Vulnus Combustio

1. Pengkajian Data
A. Biodata Pasien
Nama : Tn. X Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin :
Umur : 25 tahun Umur :
Agama : Agama :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Hubungan dengan pasien :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Pasien mengatakan nyeri hebat
 Pasien mengatakan kesakitan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar dan berteriak kesakitan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
..................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
...................................................................................
 C. Pola Aktifitas Sehari – hari
No Pola Aktifitas Sebelum sakit (di Saat Sakit (di RS)
Rumah)
1 Nutrisi:
 Makan 4 kali sehari dengan porsi 3 kali sehari dengan porsi
banyak ±13 sendok dengan sedikit ± 4 sendok
nasi, sayur, dan lauk dengan bubur, sayur, dan
lauk. Terlihat banyaknya
sisa makanan di piring
pasien
 Minum ± 5 gelas / hari ± 8 gelas / hari
2 Eliminasi:
 BAB 2 kali sehari dengan 1 kali sehari dengan
konsistensi BAB lembek Konsistensi BAB lembek
 BAK 7 kali sehari dengan warna 5 kali sehari dengan
urine kuning jernih warna urine kuning
jernih
3 Aktifitas Fisik Pasien biasanya Pasien hanya bisa tidur
melakukan aktifitas diatas tempat tidur.
sebagai ibu rumah tangga Pasien belum bisa berjalan
4 Istirahat Tidur Tidur siang selama ½ jam Pasien belum bisa tidur
siang
Tidur malam selama 4 jam Tidur malam selama 6 jam
dengan penerangan lampu dengan penerangan lampu
dengan memakai bantal, dengan memakai bantal,
guling dan selimut guling dan selimut

5 Personal Hygiene:
 Mandi 2 kali sehari Pasien belum mandi
 Keramas 2 hari sekali Pasien belum keramas
 Gosok gigi 2 kali sehari Pasien belum gosok gigi
 Ganti pakaian 2 kali sehari 1 kali sehari dengan
bantuan

D. Pemeriksaan Fisik
 1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD = 100/70 mmHg RR = 24 x/ menit
Suhu = 380 C Nadi = 88 x/ menit
4. Kepala :
 Rambut : Warna hitam dan tidak beruban
 Wajah : Bentuknya simetris dan tidak ada luka
 Mata : Bentuknya simetris, konjungtiva normal, sclera normal,
penglihatan dengan menggunakan bantuan kaca mata
 Hidung : Bentuknya simetris, area hidung bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung
 Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
 Telinga : Tidak terdapat serumen, respon pendengaran baik
 Leher : Reflex menelan baik
1. Thorax / Dada : Bentuknya simetris, terdapat lesi/luka bakar
2. Abdomen : Bentuknya simetris, tidak kembung, terlihat bekas jahitan
5. Ekstremitas :
 Atas : Jari lengkap, terdapat lesi/luka bakar
 Bawah : Jari lengkap, terdapat lesi/luka bakar
6. Genetalia : Tidak terpasang kateter

E. Data Penunjang
*Pemeriksaan darah lengkap
LED :
Waktu perdarahan (BT) :
waktu pembekuan (CT) :
KPTT :
APTT :
*pemeriksaan urine lengkap
protein urine : bakteri :
Glukosa urine : jamur :
bilirubin urine : parasit :
kristal : Nitrit :
Ph urine : silinder :
 BJ urine :

F. Data Senjang
1. Data Subjektif :
a) Pasien mengatakan nyeri hebat
b) Pasien mengatakan kesakitan pada luka bakar
2. Data Objektif :
a) Terlihat adanya luka bakar di lengan, dada, kaki sebelah kiri
b) Terlihat adanya edema, dan kemerahan pada area luka

2. Analisa Data
Nama pasien :Tn. “X”
Diagnosa medis : Vulnus Combustio grade II
No Data Masalah
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nyaman nyeri
luka bakar
DO : Terlihat adanya luka bakar di
lengan, dada, kaki sebelah kiri,
edema dan kemerahan pada area
luka

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : Tn “X”
Diagnosa medis : Vulnus Combustio

a. Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam diharapkan:
1) Pasien mengatakan nyerinya berkurang
2) Pasien dalam keadaan tenang
3) Keadaan umum pasien membaik
Intervensi dan Rasional:
I. Penatalaksanaan nyeri
1) Kaji tingkat dan karakteristik nyeri
 Rasional : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala
nyeri pasien sebelumnya
2) Atur posisi yang nyaman dan menyenangkan
Rasional : Akan mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
Rasional : Dapat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan istirahat yang adekuat
4) Ajarkan teknik relaksasi
Rasional : agar nyeri pasien sedikit berkurang
5) Kaji tanda-tanda vital pasien
Rasional : Perawat bisa mengetahui seberapa nyeri yang dialami oleh pasien
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Rasional : Kenyamanan dan kerjasama pasien dalam pengobatan prosedur
dipermudah oleh pemberian analgetik
II. Kompres dingin dengan menggunakan kirbat es
1.) menjelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2.) mengatur posisi pasien
3.) pintu ditutup dan memasang sketsel
4.) Mencuci Tangan
5.) Mengisi kirbat es sebanyak 1/3 -1/2 bagian
6.) Mengeluarkan udara dengan cara melipat bagian yang kosong, kemudian ditutup
7.) Memeriksa dengan teliti apakah kirbat es mengalami kebocoran atau tidak
8.) Mengeringkan kirbat es dengan lap kerja
9.) Memasukkan kirbat es ke dalam sarungnya/pengalas
10.) Menempatkan kirbat es pada bagian tubuh yang dikehendaki (Lengan, dada, kaki
sebelah kiri)
11.) Mengobservasi reaksi yang timbul pada pasien
12.) Angkat kirbat es bila sudah selesai
13.) Membersihkan kirbat es, kemudian mengembalikan ke tempatnya
14.) Tanya respon pasien apakah nyeri yang dialami berkurang atau tidak berkurang
sama sekali
15.) Rapikan alat dan mengembalikan alat
16.) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan dengan
handuk/lap kering
 4. Implementasi dan Catatan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. “X”
Diagnosa medis : Vulnus Combustio
Ruang : Avengers
RESPON
NO TANGGAL/ JAM IMPLEMENTASI PASIEN
(Baik/Tidak)
1. 12-10-2018/05.00 Kaji tingkat dan karakteristik nyeri Tidak
2. 12-10-2018/05.10 Atur posisi yang nyaman dan menyenangkan Baik
3. 12-10-2018/05.25 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang Baik
4. 12-10-2018/05.30 Ajarkan teknik relaksasi Baik
5. 12-10-2018/09.25 Motivasi pasien untuk memakan makanan Baik
tinggi kalori dan tinggi protein
6. 12-10-2018/09.30 Memantau TTV Baik
TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Suhu = 36,2°C
7. 12-10-2018/16.00 Memantau TTV Baik
TD = 100/70 mmHg
Nadi = 88 x/menit
Suhu = 38°C
8. 12-10-2018/18.00 Kolaborasi pemberian obat oral Baik
 claneksi 625 mg 3x1 (antibiotik)
 velcox 7,5 mg 1x1 (anti nyeri)
 escovit 500 mg 1x1 (vitamin)
9. 13-10-2018/08.00 Pemberian kompres dingin dengan Baik
menggunakan kirbat es

5. Evaluasi
Nama Pasien : Tn “X”
Diagnosa medis : Vulnus Combustio
NO TANGGAL/JAM EVALUASI
1. 13-10-2018/09.30 S : Pasien mengatakan nyeri di luka bakar sudah
berkurang
O : K/U cukup
 TD = 100/70 mmHg Nadi = 88 x/menit
Suhu = 38 °C
A : (masalah teratasi sebagian)
P : Terapi oral
 claneksi 625 mg 3x1 (antibiotik)
 velcox 7,5 mg 1x1 (anti nyeri)
 escovit 500 mg 1x1 (vitamin)
intervensi dilanjutkan
2. 14-10-2018/09.00 S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : K/U cukup
TD = 120/80 mmHg Nadi = 80 x/menit
Suhu = 36,2 °C
A : (masalah teratasi)
P : Terapi oral
 claneksi 625 mg 3x1 (antibiotik)
 velcox 7,5 mg 1x1 (anti nyeri)
 escovit 1x1 (vitamin)

intervensi dihentikan