Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

NON ST ELEVASI INFARK MIOKARD (NSTEMI)

PADA Tn. W DI RUANG ICU RSUD RA. KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :

Nama : Faza Ilya

NIM : 72020040048

Prodi : Profesi Ners

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

NON ST ELEVASI INFARK MIOKARD (NSTEMI)

PADA Tn. W DI RUANG ICU RSUD RA. KARTINI JEPARA

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. W
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : NSTEMI
No. Register : 000748xxx
Tanggal masuk : 29-10-2020
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian dada.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 29 oktober 2020 pukul 00.15 WIB
mengeluh nyeri dada, mual, sesak ketika beraktivitas, dan lemas.
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Graha Husada Jepara,
kemudian pasien masuk IGD RSUD RA. Kartini Jepara pada hari
kamis tanggal 29 oktober 2020 pukul 00.30 WIB dan dilakukan
pemeriksaan, pasien tampak lemah dengan TD: 130/70mmHg, RR:
20x/menit, N: 140x/menit, S: 37⁰C, SpO2: 99%, dan di IGD
mendapatkan terapi infus RL 10 tpm, injeksi ranitidine 2x1 ampul,
injeksi arixtra 1x1 ampul dan oksigenasi dengan menggunakan nasal
kanul 3 lpm. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut. Di ICU dilakukan pemeriksaan
dan didapatkan TD: 135/90mmHg, RR: 20x/menit, N: 157x/menit, S:
36⁰C, SpO2: 100%.
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway : tidak terdapat sekresi pada jalan nafas, frekuensi
nafas 20x/menit.
2) Breathing : tidak ada kelemahan menelan, frekuensi nafas
20x/menit, suara paru-paru wheezing. Diagnosa yang mungkin
muncul: ketidakefektifan pola nafas.
3) Circulation : tekanan darah 135/90mmHg dan nadi 157x/menit.
4) Dissability : compos mentis (E4, M6, V5= GCS 15)
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan orang tuanya memiliki riwayat penyakit
jantung.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung ± 1 tahun
yang lalu.
3) Pola Fungsional Kesehatan (Gordon)
a) Pola pernafasan
- Sebelum sakit : pola pernafasan pasien normal.
- Selama sakit : pasien mengeluh sesak ketika
beraktivitas.
b) Kebutuhan nutrisi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari,
habis 1 porsi dan minum minimal 4 gelas air putih sehari.
- Selama sakit : selama sakit pasien makan habis 1 porsi
bubur nasi dan satu gelas air putih.
c) Kebutuhan eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dan
BAK 6x sehari.
- Selama sakit : pasien jarang BAB dan tidak terpasang
kateter sehingga pasien BAK di pispot. Frekuensi urine ±
4950 cc/24 jam, balance cairan -3481 dan diuresis 4,7.
d) Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malamnya 8
jam dan jarang tidur siang.
- Selama sakit : pasien selalu tidur, bangun ketika
dibangunkan oleh perawat untuk makan dan minum
obat.
e) Kebutuhan berpakaian
- Sebelum sakit : pasien bisa memakai pakaiannya sendiri.
- Selama sakit : pasien tidak bisa memakai pakaiannya
sendiri dan dibantu oleh perawat.
f) Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
- Sebelum sakit : suhu pasien dalam keadaan normal yaitu
36ºC.
- Selama sakit : suhu pasien dalam keadaan normal yaitu
37ºC.
g) Kebutuhan personal hygiene
- Sebelum sakit : pasien mampu melakukan personal
hygiene secara mandiri.
- Selama sakit : pasien tidak mampu melakukan personal
hygiene secara mandiri dan dibantu oleh perawat.
h) Kebutuhan bekerja
- Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai tukang.
- Selama sakit : selama sakit pasien tidak bekerja.
i) Kebutuhan bermain dan rekreasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa sebelum
sakit pasien jarang berekreasi karena bekerja.
- Selama sakit : pasien hanya bisa memandangi langit-
langit ruangan di rumah sakit.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: lemah
b) Kesadaran: compos mentis (E4, M6, V5= GCS 15)
c) TTV
TD : 135/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 157x/menit
S : 36⁰C
d) Kepala : bentuk mesocephal, warna rambut hitam, tidak
beruban, rambut gelombang, kotor, rambut bercabang.
e) Wajah : wajah pucat, bentuk wajah simetris, tidak ada
pembengkakan.
f) Mata : simetris, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, warna kantung mata hitam.
g) Hidung : simetris, tidak ada polip.
h) Mulut : warna bibir tidak sianosis, gigi berlubang, gigi
kotor, tidak ada stomatitis, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada
perdarahan pada gusi.
i) Telinga : simetris, tidak ada serumen.
j) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k) Dada
 Paru
I= simetris, irama pernafasan teratur
P= tidak ada nyeri tekan
P= tidak ada pembesaran paru
A= bunyi suara nafas wheezing

 Jantung
I= ictus cordis tidak tampak
P= ictus cordis teraba
P= pekak
A= reguler, tidak ada suara tambahan
l) Abdomen
I= datar, akral hangat
A= peristaltik usus normal
P= ada nyeri tekan
P= timpani
m) Genetalia: tidak terpasang kateter.
n) Ekstremitas
Atas : tidak ada edema, ada gangguan pergerakan
karena pemasangan infus RL di tangan kanan.
Bawah : tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema,
tidak mengalami varises.
5) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium (29-10-2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Laki-Laki


Haemoglobin 13,6. * gr % 14 ~ 18
Leucoccyt 8.950 mm 3 4000 ~ 10000
Trombocyt 205.000 mm 3 150000 ~ 400000
Hematokrit 39,1 % 40 ~ 48
Eosinophil 0 % 1~3
Bashophile 0 % 0~1
Staf 1 % 2~6
Segmen 71 % 50 ~ 70
Lymphocyt 18 % 20 ~ 40
Monocyt 10 % 2~6

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal (laki-laki)


GDS 139 mg % 80 ~ 150
UREUM 122,1. * mg % 10 ~ 50
CREATININ 1,83. * mg/dl 0,6 ~ 1,1
CKMB 37. * < 25 U/L
TROPONIN 396,4. * > 100 mg/L : Indikasi ACS
NATRIUM 130,0. * mmol / L 135 ~ 155
Kalium 1 Potasium 4,52 mmol / L 3.5 ~ 5.5
CHLORIDA 102,1 mmol / L 95 - 105

b) Radiology
X Foto Thoraks (29-10-2020)
Kesan :
Kardiomegali
Curiga gambaran edema pulmo
c) EKG (29-10-2020)

Hasil :
Sinus tachycardia
Ventricular bigeminy
Left ventricular hypertrophy
Probable inferior infarct
Probable posterior infarct
Anterolateral infarct
d) Terapi Medis (29-10-2020)
Per oral :
- Digoxin 1 tab/24 jam
- CPG 75 mg/24 jam
- Spironolacton 1 tab/24 jam
- Nitrocaf 1 tab/24 jam

Injeksi :

- Ranitidine 1 ampul/12 jam


- Arixtra 2,5 mg/24 jam

Infuse :

- RL 30 tpm
- SP Forosemid 3 mg/jam
Analisa Data

No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi


Jam
1. Kamis, DS: pasien mengatakan Nyeri akut Iskemia miokard
29 Oktober nyeri di dada. akibat sumbatan
2020 arteri koroner
22.00 WIB DO: pasien tampak lemah
dan meringis menahan
nyeri.
P: nyeri di dada
Q: seperti di sayat
R: dada
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul

TD: 135/90 mmHg


RR: 20x/menit
N: 157x/menit
S: 36⁰C

Nilai Troponin : 396,4


Nilai CKMB : 37
Hasil X Foto Thoraks :
Kardiomegali, Curiga
gambaran edema pulmo.
Hasil EKG : Sinus
tachycardia.
Mendapatkan terapi Arixtra
2,5 mg.
Terpasang SP Forosemid 3
mg.
2. Kamis, DS: pasien mengatakan Ansietas Perubahan
29 Oktober cemas dan takut karena status
2020 penyakit yang di deritanya. kesehatan
22.15 WIB
DO: pasien tampak gelisah
TD: 135/90 mmHg
RR: 20x/menit
N: 157x/menit
S: 36⁰C

Nilai Troponin : 396,4


Nilai CKMB : 37
Hasil X Foto Thoraks :
Kardiomegali, Curiga
gambaran edema pulmo.
Hasil EKG : Sinus
tachycardia.
Mendapatkan terapi Arixtra
2,5 mg.
Terpasang SP Forosemid 3
mg.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner
2. Ansietas b/d perubahan status kesehatan
C. Intervensi Keperawatan
No. Hari/Tanggal/ Dx Kep Tujuan dan KH Intervensi
Jam
1. Kamis, Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan
29 Oktober
iskemia miokard tindakan pengkajian
2020
22.30 WIB akibat sumbatan keperawatan selama nyeri
arteri koroner 2x24 jam diharapkan komprehensif
masalah pasien yang meliputi
dapat teratasi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik,
1. Pasien dapat durasi,
mengekspresikan frekuensi,
bahwa nyeri kualitas,
berkurang atau intensitas/berat
hilang nya nyeri dan
2. Pasien dapat faktor pencetus
mendemonstrasikan 2. Pilih dan
teknik relaksasi implementasika
untuk meningkatkan n tindakan yang
kenyamanan beragam
3. TTV dalam batas (farmakologi,
normal
nonfarmakologi,
interpersonal)
untuk
memfasilitasi
penurunan
nyeri sesuai
kebutuhan
3. Ajarkan prinsip-
prinsip
manajemen
nyeri
4. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian obat
2. Kamis, Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Observasi
29 Oktober
perubahan tindakan tanda-tanda vital
2020
22.45 WIB status keperawatan selama 2. Bantu kurangi
kesehatan 2x24 jam diharapkan stimulus pasien
masalah pasien yang menciptakan
dapat teratasi perasaan takut
dengan kriteria hasil: maupun cemas
1. Pasien mengenali (Jelaskan tentang
realita situasi penyakit yang di
kesehatannya derita pasien)
sekarang 3. Ajarkan pasien
2. Mengekspresikan untuk
kedamaian dari menggunakan
dalam diri pasien metode
mengurangi
kecemasan
(relaksasi nafas
dalam)
4. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat

D. Implementasi
No. Hari/Tang- Dx Kep Implementasi Respon TTD
gal/Jam
1. Jumat, Nyeri akut 1. Melakukan DS: pasien
30 pengkajian nyeri mengatakan nyeri
b/d iskemia
Oktober komprehensif yang di dada
2020 miokard meliputi lokasi, DO: pasien
06.00 WIB karakteristik, durasi, tampak lemah
akibat
frekuensi, kualitas, dan meringis
sumbatan intensitas/beratnya merasakan nyeri
nyeri dan faktor P: nyeri di dada
arteri
pencetus Q: seperti di
koroner sayat
R: dada
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
2. Memiilih dan
DS: pasien
Mengimplementasika mengatakan
bersedia
n tindakan yang
diberikan
beragam tindakan
farmakologi dan
(farmakologi,
nonfarmakologi
nonfarmakologi, DO: pasien
tampak kooperatif
interpersonal) untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
sesuai kebutuhan DS: pasien
mengatakan
bersedia
3. Mengajarkan
diajarkan prinsip-
prinsip-prinsip prinsip
manajemen nyeri
manajemen nyeri
DO: pasien
tampak kooperatif
dan mengikuti
apa yang
diajarkan oleh
perawat

DS: pasien
mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
4. Mengkolaborasikan
dengan tim medis
dalam pemberian obat
2. Jumat, Ansietas 1. Mengobservasi DS: pasien
30
b/d tanda-tanda vital mengatakan
Oktober
2020 perubahan bersedia
06.30 WIB
status DO: pasien
kesehatan tampak gelisah
dan takut
TD: 135/90
mmHg
RR: 20x/menit
N: 157x/menit
S: 36⁰C

2. Membantu
DS: pasien
mengurangi stimulus
mengatakan
pasien yang
bersedia
menciptakan dijelaskan
perasaan takut mengenai
maupun cemas penyakit yang
(Jelaskan tentang dideritanya
penyakit yang di DO: pasien
derita pasien) tampak
mendengarkan
apa yang
dijelaskan oleh
perawat

3. Mengajarkan DS: pasien


pasien untuk mengatakan
menggunakan metode bersedia
mengurangi diajarkan teknik
kecemasan (relaksasi relaksasi nafas
nafas dalam) dalam
DO: pasien
tampak kooperatif
dan mengikuti
apa yang
diajarkan oleh
perawat
4. Mengkolaborasikan
dengan tim medis
DS: pasien
dalam pemberian obat
mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
1. Sabtu, Nyeri akut 1. Melakukan DS: pasien
pengkajian nyeri mengatakan nyeri
31 b/d iskemia
komprehensif yang di dada sudah
Oktober miokard meliputi lokasi, berkurang
karakteristik, durasi, DO: pasien masih
2020 akibat
frekuensi, kualitas, tampak lemah
14.00 WIB sumbatan intensitas/beratnya dan meringis
nyeri dan faktor merasakan nyeri
arteri
pencetus P: nyeri di dada
koroner Q: seperti di
sayat
R: dada
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
2. Memiilih dan
DS: pasien
Mengimplementasika
mengatakan
n tindakan yang bersedia
diberikan
beragam
tindakan
(farmakologi, farmakologi dan
nonfarmakologi
nonfarmakologi,
DO: pasien
interpersonal) untuk tampak kooperatif
memfasilitasi
penurunan nyeri
sesuai kebutuhan
3. Mengajarkan DS: pasien
mengatakan
prinsip-prinsip
bersedia
manajemen nyeri diajarkan prinsip-
prinsip
manajemen nyeri
DO: pasien
tampak sudah
bisa melakukan
prinsip-prinsip
manajemen nyeri
secara mandiri

DS: pasien
mengatakan
4. Mengkolaborasikan
bersedia
dengan tim medis DO: pasien
dalam pemberian obat tampak sudah
mulai nyaman
2. Sabtu, Ansietas 1. Mengobservasi DS: pasien
31 b/d tanda-tanda vital mengatakan
Oktober perubahan bersedia
2020 status DO: pasien sudah
14.30 WIB kesehatan mulai tenang dan
tidak tampak
gelisah
TD: 120/70
mmHg
RR: 20x/menit
N: 140x/menit
S: 36⁰C

2. Membantu
DS: pasien
mengurangi stimulus
mengatakan
pasien yang
bersedia
menciptakan
dijelaskan
perasaan takut
mengenai
maupun cemas
penyakit yang
(Jelaskan tentang
dideritanya
penyakit yang di
DO: pasien
derita pasien)
tampak sudah
mengerti tentang
penyakit yang di
deritanya

DS: pasien
mengatakan
3. Mengajarkan
bersedia
pasien untuk
diajarkan teknik
menggunakan metode
relaksasi nafas
mengurangi
dalam
kecemasan (relaksasi
DO: pasien
nafas dalam)
tampak sudah
bisa melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
secara mandiri

DS: pasien
mengatakan
4. Mengkolaborasikan
bersedia
dengan tim medis
dalam pemberian obat DO: pasien
tampak sudah
mulai nyaman
E. Evaluasi
No. Hari/Tanggal/ Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
1. Sabtu, Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri di
dada sudah berkurang
31 b/d iskemia
Oktober 2020 miokard O: pasien masih tampak lemah
dan meringis merasakan nyeri
15.00 WIB akibat
P: nyeri di dada
sumbatan Q: seperti di sayat
R: dada
arteri koroner
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul

A: masalah nyeri akut


berhubungan dengan iskemia
miokard akibat sumbatan arteri
koroner teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri dan
faktor pencetus
- mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian obat
2. Sabtu, Ansietas b/d S: pasien mengatakan sudah
31 perubahan mengenali realita situasi
Oktober 2020 status kesehatannya sekarang dan
15.15 WIB kesehatan pasien mengatakan sudah tidak
cemas dan takut lagi

O: pasien sudah tampak tenang


dan tidak gelisah
TD: 120/70 mmHg
RR: 20x/menit
N: 140x/menit
S: 36⁰C

A: masalah ansietas
berhubungan dengan status
kesehatan teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- mengobservasi tanda-tanda vital
- mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian obat

Anda mungkin juga menyukai