Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

(CONGESTIVE HEART FAILURE) PADA Tn. S DI RUANG ICU

RSUD RA. KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :

Nama : Faza Ilya

NIM : 72020040048

Prodi : Profesi Ners

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN (CONGESTIVE
HEART FAILURE) PADA Tn. S DI RUANG ICU

RSUD RA. KARTINI JEPARA

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. S
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : CHF
No. Register : 000734xxx
Tanggal masuk : 18-10-2020
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 18 Oktober 2020 pukul 19.00 WIB
sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas, sesak
hilang timbul ± 4 hari yang lalu dan sesak semakin memberat sehingga
tidak bisa tidur dan beraktivitas. Kemudian keluarga pasien membawa
pasien ke RSUD RA. Kartini Jepara pada hari minggu 18 oktober 2020
pukul 19.30 WIB. Pasien masuk IGD RSUD RA. Kartini Jepara dan
dilakukan pemeriksaan, pasien tampak lemah dengan TD:
95/70mmHg, RR: 26x/menit, N: 99x/menit, S: 36,5⁰C, SpO2: 98%, dan
di IGD mendapatkan terapi infus RL 15 tpm, injeksi lasix 20mg/24jam,
dan oksigenasi dengan menggunakan rebreathing mask 8 lpm.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang rawat inap Flamboyan. Karena
di ruang rawat inap Flamboyan keadaan pasien semakin memburuk
maka pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Di ICU dilakukan pemeriksaan dan didapatkan TD:
108/87mmHg, RR: 26x/menit, N: 95x/menit, S: 36,5⁰C, SpO2: 90%.
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway : terdapat sekresi pada jalan nafas, frekuensi nafas
26x/menit.
2) Breathing : tidak ada kelemahan menelan, frekuensi nafas
26x/menit, suara paru-paru ronchi. Diagnosa yang mungkin
muncul: ketidakefektifan pola nafas.
3) Circulation : tekanan darah 108/87mmHg, dan nadi 95x/menit.
4) Dissability : compos mentis (E4, M6, V5= GCS 15)
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
seperti DM, hipertensi, maupun jantung.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan
kolesterol.
3) Pola Fungsional Kesehatan (Gordon)
a) Pola pernafasan
- Sebelum sakit : pola pernafasan pasien normal.
- Selama sakit : pasien sering mengeluh sesak nafas.
b) Kebutuhan nutrisi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari,
habis 1 porsi dan minum minimal 4 gelas air putih sehari.
- Selama sakit : selama sakit pasien hanya makan 3
sendok bubur tepung dan setengah gelas air putih.
c) Kebutuhan eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dan
BAK 6x sehari.
- Selama sakit : pasien jarang BAB dan pasien terpasang
cateter jadi pasien BAK melalui selang cateter, frekuensi
urine 1.080cc/24 jam, balance cairan -628, dan diuresis
0,6.
d) Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malamnya 8
jam dan jarang tidur siang.
- Selama sakit : pasien selalu tidur, bangun ketika
dibangunkan oleh perawat untuk makan dan minum
obat.
e) Kebutuhan berpakaian
- Sebelum sakit : pasien bisa memakai pakaiannya sendiri.
- Selama sakit : pasien tidak bisa memakai pakaiannya
sendiri dan dibantu oleh perawat.
f) Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
- Sebelum sakit : suhu pasien dalam keadaan normal yaitu
36ºC.
- Selama sakit : suhu pasien dalam keadaan normal yaitu
36,5ºC.
g) Kebutuhan personal hygiene
- Sebelum sakit : pasien mampu melakukan personal
hygiene secara mandiri.
- Selama sakit : pasien tidak mampu melakukan personal
hygiene secara mandiri dan dibantu oleh perawat.
h) Kebutuhan bekerja
- Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai pedagang.
- Selama sakit : selama sakit pasien tidak bekerja.
i) Kebutuhan bermain dan rekreasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa sebelum
sakit pasien jarang berekreasi karena bekerja.
- Selama sakit : pasien hanya bisa memandangi langit-
langit ruangan di rumah sakit.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: lemah
b) Kesadaran: compos mentis (E4, M6, V5= GCS 15)
c) TTV
TD : 108/87 mmHg
RR : 26x/menit
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C
d) Kepala : bentuk mesocephal, warna rambut hitam, tidak
beruban, rambut gelombang, kotor, rambut bercabang.
e) Wajah : wajah pucat, bentuk wajah simetris, tidak ada
pembengkakan.
f) Mata : simetris, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, warna kantung mata hitam.
g) Hidung : simetris, tidak ada polip.
h) Mulut : warna bibir tidak sianosis, gigi berlubang, gigi
kotor, tidak ada stomatitis, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada
perdarahan pada gusi.
i) Telinga : simetris, tidak ada serumen.
j) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k) Dada
 Paru
I= tidak simetris, irama pernafasan tidak teratur
P= tidak ada nyeri tekan
P= ada pembesaran paru
A= bunyi suara nafas ronchi

 Jantung
I= ictus cordis tidak tampak
P= ictus cordis teraba
P= pekak
A= reguler, tidak ada suara tambahan
l) Abdomen
I= datar, akral hangat
A= peristaltik usus normal
P= tidak ada nyeri tekan
P= timpani
m) Genetalia: terpasang kateter.
n) Ekstremitas
Atas : tidak ada edema, ada gangguan pergerakan
karena pemasangan infus Aminofluid di tangan kanan.
Bawah : tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema,
tidak mengalami varises.
5) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium (18-10-2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Laki-Laki


Haemoglobin 13,2. * gr % 14 ~ 18
Leucoccyt 7.570 mm 3 4000 ~ 10000
Trombocyt 166.000 mm 3 150000 ~ 400000
Hematokrit 36,7. * % 40 ~ 48
Eosinophil 4. * % 1~3
Bashophile 0 % 0~1
Staf 3 % 2~6
Segmen 50 % 50 ~ 70
Lymphocyt 17. * % 20 ~ 40
Monocyt 6 % 2~6

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal (laki-laki)


GDS 101 mg % 80 ~ 150
UREUM 41,1 mg % 10 ~ 50
CREATININ 1,08 mg/dl 0,6 ~ 1,1
NATRIUM 140,2 mmol / L 135 ~ 155
Kalium 1 Potasium 4,07 mmol / L 3.5 ~ 5.5

b) Radiology
X Foto Thoraks (18-10-2020)
Hasil resume : pulmo bercak paracardial
Kesan :
Cardiomegali (LV.LA)
Penonjolan konus pulmonalis
Edema pulmonum
c) EKG (18-10-2020)

Hasil :
12108 Atrial fibrillation with rapid ventricular response with
aberrant conduction, or ventricular premature complexes.
40166 Marked ST depression, possible subendocardial injury
or digitalis effect.
40303 Early repolarization
45646 Twave abnormality. Possible lateral ischemia or
digitalis effect
d) Terapi Medis (22-10-2020)
Per oral :
- Alprazolam 0,5 mg/24 jam
- Nitrocaf 1 tab/24 jam
- Dorner 750 mg/12 jam
- Spironolacton 25 mg/24 jam

Injeksi :

- OMZ 40 mg/12 jam


- Arixtra 2,5 mg/24 jam

Infuse :

- Aminofluid 30 cc/jam
- SP Dobutamin 5 mg/kg BB/menit

Analisa Data

No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi


Jam
1. Kamis, DS: pasien mengatakan jika Penurunan Perubahan
22 Oktober beraktivitas mudah lelah. curah volume
2020 DO: pasien tampak lemah, jantung sekuncup
15.00 WIB susah melakukan
aktivitasnya secara mandiri,
aktivitasnya dibantu oleh
perawat.
TD : 108/87 mmHg
RR : 26x/menit
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C

Frekuensi urine : 1.080 cc /


24 jam
Balance cairan : -628
Diuresis : 0,6
Terpasang SP Dobutamin 5
mg.
Hasil EKG : Atrial fibrillation
with rapid ventricular
response with aberrant
conduction, or ventricular
premature complexes.
2. Kamis, DS: pasien mengatakan Ketidakefek hiperventilasi
22 Oktober sesak nafas -tifan pola
2020 DO: pasien tampak sesak, nafas
15.15 WIB terpasang rebreathing mask
8 lpm, suara nafas ronchi,
ada secret, irama nafas
tidak teratur dan ada
pembesaran paru.
TD : 108/87 mmHg
RR : 26x/menit
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C

Hasil X Foto Thoraks:


Edema pulmonum

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup
2. Ketidakefetktifan pola nafas b/d hiperventilasi
C. Intervensi Keperawatan
No. Hari/Tanggal/ Dx Kep Tujuan dan KH Intervensi
Jam
1. Kamis, Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan
22 Oktober curah jantung tindakan darah, nadi, suhu
2020 b/d perubahan keperawatan selama dan status
15.30 WIB volume 2x24 jam pasien pernafasan dengan
sekuncup menunjukkan tepat
peningkatan curah 2. Lakukan
jantung dengan KH: pengkajian nyeri
1. TTV dalam komprehensif,
rentang normal yang meliputi
TD: 90/60 mmHg- lokasi,
120/80 mmHG karakteristik,
N: 70-80x/menit durasi, frekuensi,
S: 36,0-37,0C kualitas,
RR: 16-20x/menit intesitas/beratnya
2. Dapat nyeri dan faktor
mentoleransi pencetus
aktivitas, tidak ada 3. Ajarkan periode
kelelahan latihan dan istirahat
3. Tidak ada edema untuk menghindari
paru, perifer, dan kelelahan
tidak ada asites 4. Kolaborasikan
pemberian obat
2. Kamis, Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor keluhan
22 Oktober pola nafas b/d tindakan sesak nafas
2020 hiperventilasi keperawatan selama pasien, termasuk
15.45 WIB 2x24 jam pasien kegiatan yang
menunjukkan meningkatkan atau
keefektifan pola memperburuk
nafas dengan KH: sesak nafas
1. Tidak ada suara tersebut
nafas tambahan, 2. Berikan oksigen
tidak ada sianosis tambahan seperti
dan dispneu yang diperintahkan
(mampu bernafas 3. Posisikan pasien
dengan mudah) untuk mengurangi
2. Menunjukkan dispneu (posisi
jalan nafas yang semi fowler)
paten (pasien tidak 4. Kolaborasikan
merasa tercekik, pemberian obat
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3. TTV dalam
rentang normal
TD: 90/60 mmHg-
120/80 mmHG
N: 70-80x/menit
S: 36,0-37,0C
RR: 16-20x/menit

D. Implementasi
No. Hari/Tang- Dx Kep Implementasi Respon TTD
gal/Jam
1. Kamis, Penurunan 1. Memonitor tekanan DS: -
22 darah, nadi, suhu dan
curah DO: pasien
Oktober status pernafasan
2020 jantung b/d dengan tepat tampak lemah
16.00 WIB
perubahan TD : 108/87
mmHg
volume
RR : 26x/menit
sekuncup N : 95x/menit
S : 36,5⁰C
2. Melakukan
DS: pasien
pengkajian nyeri
mengatakan tidak
komprehensif, yang
ada nyeri di dada
meliputi lokasi,
DO: pasien
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, tampak lemah
intesitas/beratnya
nyeri dan faktor
pencetus

3. Mengajarkan
periode latihan dan
DS: pasien
istirahat untuk
menghindari mengatakan
kelelahan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
dan
mendengarkan
apa yang
dijelaskan oleh
4. Mengkolaborasikan
perawat
pemberian obat

DS: pasien
mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
2. Kamis, Ketidakefek 1. Memonitor keluhan DS: pasien
22 sesak nafas pasien,
tifan pola mengatakan
Oktober termasuk kegiatan
2020 nafas b/d yang meningkatkan sesak nafas
16.30 WIB atau memperburuk
hiperventila DO: pasien
sesak nafas tersebut
si tampak sesak
(RR : 26x/menit)
2. Memberikan
DS: pasien
oksigen tambahan
seperti yang mengatakan
diperintahkan
bersedia
dipasang
rebreathing mask
untuk membantu
mengurangi
sesak nafasnya
DO: pasien mulai
tampak nyaman
3. Memposisikan
pasien untuk
mengurangi dispneu DS: pasien
(posisi semi fowler)
mengatakan
bersedia
diajarkan posisi
semi fowler
DO: pasien mulai
tampak nyaman
(RR: 26x/menit)
4. Mengkolaborasikan
pemberian obat
DS: pasien
mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
1. Jumat, Penurunan 1. Memonitor tekanan DS: -
darah, nadi, suhu dan
23 curah DO: pasien
status pernafasan
Oktober jantung b/d dengan tepat tampak lemah
2020 perubahan TD : 108/87
mmHg
14.00 WIB volume
RR : 24x/menit
sekuncup N : 95x/menit
S : 36,5⁰C
2. Melakukan
pengkajian nyeri DS: pasien
komprehensif, yang
mengatakan tidak
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, ada nyeri di dada
frekuensi, kualitas,
intesitas/beratnya DO: pasien
nyeri dan faktor
tampak lemah
pencetus

3. Mengajarkan
periode latihan dan
istirahat untuk
DS: pasien
menghindari
kelelahan mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak sudah
mulai mengerti
apa yang
dijelaskan oleh
4. Mengkolaborasikan
perawat
pemberian obat

DS: pasien
mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
2. Jumat, Ketidakefek 1. Memonitor keluhan DS: pasien
sesak nafas pasien,
23 tifan pola mengatakan
termasuk kegiatan
Oktober nafas b/d yang meningkatkan sesak nafasnya
atau memperburuk
2020 hiperventila sudah sedikit
sesak nafas tersebut
14.30 WIB si berkurang
DO: pasien masih
tampak sesak
(RR : 24x/menit)
2. Memberikan
oksigen tambahan
DS: pasien
seperti yang
diperintahkan mengatakan
bersedia
dipasang nasal
kanul untuk
membantu
mengurangi
sesak nafasnya
(mengganti
oksigenasi
dengan
menggunakan
3. Memposisikan
pasien untuk nasal kanul)
mengurangi dispneu
(posisi semi fowler)
DS: pasien
mengatakan
sudah bisa posisi
semi fowler
4. Mengkolaborasikan secara mandiri
pemberian obat DO: pasien mulai
tampak nyaman
(RR: 24x/menit)
DS: pasien
mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif

E. Evaluasi
No. Hari/Tanggal/ Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
1. Jumat, PenurunanS: Pasien mengatakan sudah
bisa mengatur periode latihan
23 Oktober curah jantung
dan istirahat untuk menghindari
2020 b/d kelelahan
15.00 WIB perubahan
O: Pasien tampak sudah tidak
volume
lemah, sebagian aktivitasnya
sekuncup sudah bisa dilakukan secara
mandiri seperti minum obat
TD : 100/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 90x/menit
S : 36⁰C

A: Masalah penurunan curah


jantung teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
- Mengkolaborasikan pemberian
obat
2. Jumat, Ketidakefektif S: Pasien mengatakan sesak
23 Oktober an pola nafas nafasnya sudah berkurang
2020 b/d
15.30 WIB hiperventilasi O: Sesak nafas pasien tampak
sudah berkurang, suara nafas
vesikuler, RR: 24x/menit
A: Masalah ketidakefektifan
pola nafas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Mengkolaborasikan
pemberian obat

Anda mungkin juga menyukai