BIAYA PERAWATAN Agustus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
BULAN OKTOBER TAHUN 2020
Nomer Register : 15707
Nama Pasien : Asmaniya

Umur : 56 Th
Alamat : Soddara
No. SPM : 04/435/415/107/X/2020
No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V

Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan
1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 3
6 Pengambilan Darah 10.000
7 Pasang Infus 15.000
8 Buka Infus 15.000 1
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 6 96,000 6 96,000 7
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasongsongan
drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
AJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN
Diagnosa : GEA (K52) + Vomiting (R11)
Tgl Masuk : 01/10/2020 jam 02.00

Tgl Keluar : 05/10/2020 jam 10.00
Jumlah Hari Rawat :5
HARI V HARI VI TOTAL

Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp)
1 5,000
50,000 5 250,000
20,000 5 100,000
20,000 5 100,000
6,000 15 30,000
15,000 1 15,000
111,000 32 500,000
Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Yang Menerima
Elok Susanti, S.kep

NIP. 19830101 200801 2 23
Nomer Register : 432 Diagnosa : HT emergency (I10)
Nama Pasien : Suyasmi Tgl Masuk : 06/10/2020 jam 16.00

Umur : 66 Th Tgl Keluar : 09/10/2020 jam 11.00
Alamat : Soddara Jumlah Hari Rawat :4
No. SPM : 208/435.314.107/X/2020
No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp)
1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 4 200,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 4 80,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 4 80,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 12 24,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 6 96,000 7 111,000 26 404,000
Mengetahui Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Pasongsongan Yang Menerima
drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Elok Susanti, S.kep

Penata TK I NIP. 19830101 200801 2 23
NIP. 19820119 200901 2 007
Nama Pasien : Moh yusri amin

Umur : 18 Th
Alamat : Soddara
No. SPM : 238/435.314.107/X/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
Diagnosa : Dhf grade II (A91)
Tgl Masuk : 12/10/2020 jam 17.00

Tgl Keluar : 15/10/2020 jam 09.00

1 5,000
4 200,000
4 80,000
4 80,000
12 24,000
1 15,000
26 404,000

Yang Menerima
Elok Susanti, S.kep

NIP. 19830101 200801 2 23
Nama Pasien : Rosdiyah

Umur : 48 Th
Alamat : Soddara
No. SPM : 386/435.314.108/X/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
JUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN
Diagnosa : HT (I10) + Vomiting (R11)
Tgl Masuk : 13/10/2020 jam 19.42

Tgl Keluar : 15/10/2020 jam 10.00
Jumlah Hari Rawat : 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
20 308,000

Yang Menerima
Elok Susanti, S.kep

NIP. 19830101 200801 2 23

Nama Pasien : Ahmat Syifullah
Umur : 23 Th
Alamat : Pasongsongan
No. SPM : 87/435.414.110/X/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0
Mengetahui

Diagnosa : Vomiting (R1)

Tgl Masuk : 17/10/2020 jam 17.00
Tgl Keluar : 19/10/2020 jam 10.00

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
20 308,000

Yang Menerima
Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 520 Diagnosa : DM (E11) + HT (I10)
Nama Pasien : Supiya Tgl Masuk : 20/10/2020 jam 04.00

Alamat : Pasongsongan Jumlah Hari Rawat :3
No. SPM : 465/67/435.314.101/X/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP. 19830101 200801 2 23
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 720 Diagnosa : Vomiting (R1)
Nama Pasien : Moh fadly azka Tgl Masuk : 27/10/2020 jam 10.00
No. SPM : 465/63/435.314.101/VII/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP. 19830101 200801 2 23
NIP. 19820119 200901 2 007
BULAN JUNI TAHUN 2020
Nomer Register : 15388 Diagnosa : Gastritis (K29) + HT stage 2 (I10)
Nama Pasien : Sa'ena Tgl Masuk : 20/06/2020 jam 09.00

Alamat : Panaongan Jumlah Hari Rawat :4
No. SPM : 72/435.414.110/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 4 200,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 4 80,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 4 80,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 12 24,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 6 96,000 7 111,000 26 404,000
Mengetahui Pasongsongan, 30 Juni 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Sutiyana, S. Kep. Ns

Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 1353 Diagnosa : Anemia gravis (D64)
Nama Pasien : Misyati Tgl Masuk : 26/06/2020 jam 09.00

No. SPM : 465/59/435.314.101/VI/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 14988 Diagnosa : Vertigo (R42) + Dyspnue (R06)
Nama Pasien : Salama Tgl Masuk : 28/06/2020 jam 08.00

No. SPM : 28/435.414.110/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 4 200,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 4 80,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 4 80,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 12 24,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 6 96,000 7 111,000 26 404,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
BULAN MARET TAHUN 2020
Nomer Register : 14867 Diagnosa : HT stage 1 (I12) + hemiparesis (I69)
Nama Pasien : Saleh Tgl Masuk : 15/03/2020 jam 09.00

Alamat : Lebeng barat Jumlah Hari Rawat :3
No. SPM : 465/47/435.314.107/III/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000
Mengetahui Pasongsongan, 31 Maret 2020


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 14890 Diagnosa : TBC (A15.7) + Efusi pleura (J90)
Nama Pasien : Astima sutra Tgl Masuk : 19/03/2020 jam 09.00

No. SPM : 208/435.314.107/III/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 11981 Diagnosa : GEA (K52)
Nama Pasien : Ahmad ramdani Tgl Masuk : 19/03/2020 jam 11.30

Alamat : Padangdangan Jumlah Hari Rawat :3
No. SPM : 74/435.314.109/III/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 11379 Diagnosa : Thypoid (A01)
Nama Pasien : Gibran al ghifari Tgl Masuk : 19/03/2020 jam 13.00

No. SPM : 02/435.314.109/III/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 150 Diagnosa : HT (I10) + Hepatitis (B17.9)
Nama Pasien : Sanna Tgl Masuk : 21/03/2020 jam 10.00

No. SPM : 25/435.414.110/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 14193 Diagnosa : ISPA (J06.9) + Vomiting (R11)
Nama Pasien : Yusrotul fauzeh Tgl Masuk : 23/03/2020 jam 10.00

No. SPM : 465/11/435.314.101/III/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 14193 Diagnosa : Bronkopneumonie (J.18)
Nama Pasien : Nadira Tgl Masuk : 26/03/2020 jam 14.00

No. SPM : 465/34/435.314.101/III/2020

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
BULAN DESEMBER TAHUN 2019
Nomer Register : 14179 Diagnosa : GEA ( A09 ) + Vertigo ( R42)
Nama Pasien : Nur azizah Tgl Masuk : 29/12/2019 jam 09.00

No. SPM : 465/435.314.101/XII/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0 20 308,000
Mengetahui Pasongsongan, 31 Desember 2019


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASI
BULAN NOVEMBER TAHUN 2019
Nama Pasien : Saihatus sholehah

Umur : 28 Th
Alamat : Soddara
No. SPM : 221/435.314.108/XI/2019
No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV

Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp)
1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN
SKESMAS PASONGSONGAN
AN NOVEMBER TAHUN 2019
Diagnosa : Colic abdomen (R10) + Susp ISK (N39)
Tgl Masuk : 25/11/2019 jam 10.00

Tgl Keluar : 27/11/2019 jam 09.20

Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp)
1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
20 308,000
Pasongsongan, 30 November 2019

Yang Menerima
Sutiyana, S. Kep. Ns
NIP.19820515 200501 2 013
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PAS
Nama Pasien : Abd latif

Umur : 27 Th
No. SPM : 221/435.314.101/XI/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
Diagnosa : Obs Febris (R50) + Stomatitis (K12)
Tgl Masuk : 25/11/2019 jam 19.00

Tgl Keluar : 27/11/2019 jam 08.20

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
20 308,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Putra angga

Umur : 21 Th
No. SPM : 48/435.314.101/XI/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 7 101,000 6 96,000 7 111,000 0 0
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
Diagnosa : Gastritis ( K29 )
Tgl Masuk : 27/11/2019 jam 15.30

Tgl Keluar : 29/11/2019 jam 10.20

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
20 308,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
BULAN APRIL TAHUN 2019
Nama Pasien : Sumina

Umur : 60 Th
Alamat : Soddara
No. SPM : 159/435.414.108/IV/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 4 8,000 4 8,000 4 8,000 4 8,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 9 118,000 7 98,000 7 98,000 8 113,000
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ULAN APRIL TAHUN 2019
Diagnosa : TBC ( A15 ) + Kaheksia
Tgl Masuk : 22/04/2019 jam 18.00

Tgl Keluar : 26/06/2019 jam 09.00

1 5,000
4 200,000
4 80,000
4 80,000
16 32,000
1 15,000
1 15,000
31 427,000
Pasongsongan, 30 April 2019

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Juma'atun

Umur : 38 Th
Alamat : Montorna
No. SPM : 27/435.314.108/IV/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
A RAWAT INAP PER PASIEN
GSONGAN
HUN 2019
Diagnosa : Mastitis ( N61 )
Tgl Masuk : 22/04/2019 jam 19.00

Tgl Keluar : 25/04/2019 jam 09.00

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER
Nama Pasien : Ruslin Ainur R

Umur : 30 Th
Alamat : Soddara
No. SPM : 071/435.314.108/IV/2019

Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan
1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
Diagnosa : Gastritis ( K29 ) + Vomiting ( R11 )
Tgl Masuk : 25/04/2019 jam 11.00

Tgl Keluar : 28/04/2019 jam 10.00
HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp) Tindakan Jml (Rp)
1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Suraji

Umur : 57 Th
Alamat : Panaongan
No. SPM : 58/435.414.110/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
Diagnosa : TBC ( A15 ) + Gastritis ( K29 )
Tgl Masuk : 26/04/2019 jam 12.30

Tgl Keluar : 29/04/2019 jam 09.30

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PA
Nama Pasien : Musahid

Umur : 55 Th
Alamat : Rajun
No. SPM : 465/18/435.314.104/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
N KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN
ESMAS PASONGSONGAN
LAN APRIL TAHUN 2019
: Asma Bronchiale ( J45 ) + ISPA

Diagnosa
( J06 )
Tgl Masuk : 29/04/2019 jam 11.30

Tgl Keluar : 02/05/2019 jam 15.00

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nomer Register : 12273 Diagnosa : HT ( I10 ) + Ulkus Peptikum ( K27 )
Nama Pasien : Syaiful Fajar Tgl Masuk : 21/03/2019 jam 12.30

Alamat : Padangdangan Jumlah Hari Rawa: 3
No. SPM : 87/435.314.108/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000

Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan Yang Menerima

Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
: Obs. Febris H3 ( O85 ) + Asma

Nomer Register : 12274 Diagnosa
Bronchiale ( J45 )
Nama Pasien : Maulana Ishaq R Tgl Masuk : 21/03/2019 jam 08.30

Alamat : Lebeng Timur Jumlah Hari Rawat :3
No. SPM : 197/435.314.106/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
: Obs. Febris H3 ( O85 ) + Thypoid

( A01 )
Nama Pasien : Abd. Hannan Tgl Masuk : 22/03/2019 jam 09.30

No. SPM : 40/435.414.110/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 12376 Diagnosa : Obs Febris H4 ( O85 ) + ISPA ( J06 )
Nama Pasien : Mutmainah Tgl Masuk : 23/03/2019 jam 06.30

No. SPM : 69/435.314.108/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nomer Register : 12249 Diagnosa : Gastritis ( K29 ) + Thypoid ( A01 )
Nama Pasien : Moh. Faozi Tgl Masuk : 23/03/2019 jam 06.45

Alamat : Padangdangan Jumlah Hari Rawat :3
No. SPM : 52/435.314.109/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
: Obs Febris H3 ( O85 ) + ISPA ( J06 )

+ Vomiting ( R11 )
Nama Pasien : Moh. Sofyan H Tgl Masuk : 24/03/2019 jam 06.45

No. SPM : 42/435.414.110/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
: Obs Febris H4 ( O85 ) + Gastritis

( K29 )
Nama Pasien : Maimunatus Z Tgl Masuk : 24/03/2019 jam 11.00

Alamat : Lebeng Barat Jumlah Hari Rawa: 3
No. SPM : 465/81/435.314.107/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 3 150,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 3 60,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 9 18,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000 21 323,000


Penata TK I NIP.19820515 200501 2 013
NIP. 19820119 200901 2 007
Nama Pasien : Syarifatus Z

Umur : 10 Th
No. SPM : 45/435.314.101/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
Penata
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
: Obs Febris H4 ( O85 ) + ISPA ( J06

Diagnosa
)
Tgl Masuk : 24/03/2019 jam 13.00

Tgl Keluar : 27/03/2019 jam 09.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000
Pasongsongan, 31 Maret 2019

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Nurgita Zaela Z

Umur : 7 Th
Alamat : Panaongan
No. SPM : 48/435.314.110/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
AN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN
ULAN MARET TAHUN 2019
Diagnosa : Thypoid ( A01 ) + ISPA ( J06 )
Tgl Masuk : 26/03/2019 jam 12.00

Tgl Keluar : 29/03/2019 jam 08.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Zakiya

Umur : 61 Th
Alamat : Rajun
No. SPM : 465/21/435.314.104/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
KESMAS PASONGSONGAN
: Gastritis ( K29 ) + Ileus Obstruktif

Diagnosa
( K56 )
Tgl Masuk : 27/03/2019 jam 12.00

Tgl Keluar : 30/03/2019 jam 09.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Mattosan

Umur : 62 Th
Alamat : Panaongan
No. SPM : 465/39/435.314.101/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
: Gastritis ( K29 ) + Ulkus Peptikum

Diagnosa
( K27 )
Tgl Masuk : 27/03/2019 jam 15.00

Tgl Keluar : 30/03/2019 jam 12.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Midatul Qiftiah

Umur : 11 Th
Alamat : Lebeng Timur
No. SPM : 129/435.314.106/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
KESMAS PASONGSONGAN
: Obs Febris H4 ( O85 ) + Vomiting

Diagnosa
( R11 )
Tgl Masuk : 27/03/2019 jam 17.00

Tgl Keluar : 30/03/2019 jam 09.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Hanifa

Umur : 48 Th
Alamat : Lebeng Barat
No. SPM : 465/86/435.314.107/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
: Gastritis ( K29 ) + Asma

Diagnosa
Bronchiale ( J45 )
Tgl Masuk : 27/03/2019 jam 17.00

Tgl Keluar : 30/03/2019 jam 13.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Habibi Ali Akbar A

Umur : 16 Bln
No. SPM : 43/435.314106/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 4 8,000 4 8,000 4 8,000 4 8,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 9 118,000 7 98,000 7 98,000 8 113,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
: Obs Febris H3 ( O85 ) + Thypoid

Diagnosa
( A01 ) + GEA ( A09 )
Tgl Masuk : 28/03/2019 jam 17.00

Tgl Keluar : 01/04/2019 jam 08.00
Jumlah Hari Rawa: 4

1 5,000
4 200,000
4 80,000
4 80,000
16 32,000
1 15,000
1 15,000
31 427,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Mil'atul Hasanah

Umur : 14 Th
Alamat : Campaka
No. SPM : 465/43/435.314.104/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
Diagnosa : TBC ( A15 ) + GEA ( A09 )
Tgl Masuk : 29/03/2019 jam 17.00

Tgl Keluar : 01/04/2019 jam 11.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Hafiluddin

Umur : 28 Th
No. SPM : 465/89/435.314.107/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
Diagnosa : Gastritis ( K29 ) + ISPA ( J06 )
Tgl Masuk : 29/03/2019 jam 19.00

Tgl Keluar : 01/04/2019 jam 09.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Alif Mirza U. N

Umur : 4 Th
Alamat : Lebeng Timur
No. SPM : 43/435.314.106/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
: Obs Febris H7 ( O85 ) + Gastritis

Diagnosa
( K29 )
Tgl Masuk : 30/03/2019 jam 14.00

Tgl Keluar : 02/04/2019 jam 12.00
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013
Nama Pasien : Asmuni

Umur : 60 Th
No. SPM : 41/435.314.101/III/2019

1 Biaya Admin 5.000 1 5,000
2 Kamar 50.000 1 50,000 1 50,000 1 50,000
3 Jasa Dokter 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
4 Jasa Perawat 20.000 1 20,000 1 20,000 1 20,000
5 Injeksi 2.000 3 6,000 3 6,000 3 6,000
7 Pasang Infus 15.000 1 15,000
8 Buka Infus 15.000 1 15,000
9 dll
TOTAL 8 116,000 6 96,000 7 111,000
Mengetahui

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
ESMAS PASONGSONGAN
AN MARET TAHUN 2019
: Vomiting ( R11 ) + Low Intake

Diagnosa
( R63 )
Tgl Masuk : 30/03/2019 jam 16.00

Tgl Keluar : 02/04/2019 jam 09.30
Jumlah Hari Rawa: 3

1 5,000
3 150,000
3 60,000
3 60,000
9 18,000
1 15,000
1 15,000
21 323,000

Yang Menerima
NIP.19820515 200501 2 013

BIAYA PERAWATAN Agustus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIAYA PERAWATAN Agustus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER PASIEN

Nomer Register : 15707

Nama Pasien : Asmaniya

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Diagnosa : GEA (K52) + Vomiting (R11)

Tgl Masuk : 01/10/2020 jam 02.00

HARI V HARI VI TOTAL

Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 432 Diagnosa : HT emergency (I10)

Nama Pasien : Suyasmi Tgl Masuk : 06/10/2020 jam 16.00

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Mengetahui Pasongsongan, 31 Oktober 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 11651

Nama Pasien : Moh yusri amin

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Diagnosa : Dhf grade II (A91)

Tgl Masuk : 12/10/2020 jam 17.00

HARI V HARI VI TOTAL

Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 3812

Nama Pasien : Rosdiyah

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Diagnosa : HT (I10) + Vomiting (R11)

Tgl Masuk : 13/10/2020 jam 19.42

HARI V HARI VI TOTAL

Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 15489

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Diagnosa : Vomiting (R1)

HARI V HARI VI TOTAL

Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 520 Diagnosa : DM (E11) + HT (I10)

Nama Pasien : Supiya Tgl Masuk : 20/10/2020 jam 04.00

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Mengetahui Pasongsongan, 31 Oktober 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 720 Diagnosa : Vomiting (R1)

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Mengetahui Pasongsongan, 31 Oktober 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Elok Susanti, S.kep

Nomer Register : 15388 Diagnosa : Gastritis (K29) + HT stage 2 (I10)

Nama Pasien : Sa'ena Tgl Masuk : 20/06/2020 jam 09.00

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Mengetahui Pasongsongan, 30 Juni 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Sutiyana, S. Kep. Ns

Nomer Register : 1353 Diagnosa : Anemia gravis (D64)

Nama Pasien : Misyati Tgl Masuk : 26/06/2020 jam 09.00

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Mengetahui Pasongsongan, 30 Juni 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Sutiyana, S. Kep. Ns

Nomer Register : 14988 Diagnosa : Vertigo (R42) + Dyspnue (R06)

Nama Pasien : Salama Tgl Masuk : 28/06/2020 jam 08.00

No TINDAKAN HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Mengetahui Pasongsongan, 30 Juni 2020

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes Sutiyana, S. Kep. Ns