Kelas :
Asal Sekolah :
Anda akan menemukan pertanyaan-pertanyaan mengenai kehidupan Anda di sekolah. Terdapat lima
jawaban untuk setiap pertanyaan. Masing-masing jawaban memiliki angka tertentu. Lingkari angka di
dalam kotak jawaban yang paling menggambarkan pikiran atau perasaan Anda. Untuk pertanyaan
pertama berikut ini, jika Anda benar-benar tidak menyukai sekolah, lingkari angka yang sesuai
dengan pernyataan “Saya sangat tidak menyukai sekolah”. Jika Anda benar-benar menyukai sekolah,
lingkari angka yang sesuai dengan pernyataan “Saya sangat menyukai sekolah”, dan sebagainya. Beri
satu jawaban untuk setiap pertanyaan.
Sekarang lingkari angka sesuai dengan pernyataan yang paling menggambarkan perasaan Anda
mengenai sekolah.
Pertanyaan Saya sangat Saya tidak Tidak Saya Saya
tidak menyukai kedua- menyukai sangat
menyukai sekolah duanya sekolah menyukai
sekolah sekolah
1. Apakah Anda menyukai
1 2 3 4 5
sekolah?
14. Seorang atau sekelompok siswa yang melakukan bullying ada di kelas mana?
Saya tidak pernah Di dalam Di kelas yang Kakak Adik Kakak dan
dibully selama kelas saya berbeda, tetapi kelas kelas adik kelas
beberapa bulan level yang sama
terakhir (seangkatan)
1 2 3 4 5 6
16. Berapa banyak siswa yang biasanya melakukan bullying terhadap Anda?
Saya tidak pernah Oleh 1 Oleh 2-3 Oleh 4-9 Oleh 10 Oleh beberapa
dibully selama orang orang orang orang atau siswa atau
beberapa bulan siswa siswa siswa lebih siswa kelompok siswa
terakhir yang berbeda
1 2 3 4 5 6
Jawab pertanyaan di bawah ini jika Anda pernah dibully selama beberapa bulan terakhir:
No. Pertanyaan Tidak Ya
18a. Di taman bermain atau lapangan olahraga (selama istirahat) 1 2
18b. Di koridor atau tangga 1 2
18c. Di dalam kelas (ketika guru ada di dalam kelas) 1 2
18d. Di dalam kelas (ketika guru tidak ada di dalam kelas) 1 2
18e. Di dalam kamar mandi 1 2
18f. Di dalam gedung olahraga atau kamar ganti 1 2
18g. Di dalam kantin 1 2
18h. Sepanjang perjalanan dari dan ke sekolah 1 2
18i. Di pemberhentian bis sekolah 1 2
18j. Di dalam bis sekolah 1 2
18k. Di tempat-tempat tertentu yang ada di sekolah 1 2
Sebutkan :
Pertanyaan Saya tidak pernah Saya telah dibully, Saya telah dibully,
dibully selama tetapi saya tidak dan saya pernah
beberapa bulan pernah memberi memberi tahu
terakhir tahu orang lain seseorang tentang
hal itu
19. Apakah Anda pernah 1 2 3
memberitahu orang lain
bahwa Anda telah dibully
selama beberapa bulan
terakhir?
Jawab pertanyaan di bawah ini jika Anda pernah memberi tahu orang lain:
No. Pertanyaan Tidak Ya
19a. Teman sekelas atau wali kelas 1 2
19b. Orang dewasa yang ada di sekolah 1 2
19c. Orangtua atau pengasuh 1 2
19d. Abang atau kakak 1 2
19e. Teman-teman 1 2
19f. Orang lain 1 2
Sebutkan:
Pernahkah Anda terlibat dalam melakukan bullying terhadap siswa lain di sekolah selama beberapa
bulan terakhir dengan cara-cara berikut ini? Silahkan jawab semua pertanyaan di bawah ini.
38. Bagaimana biasanya reaksi Anda jika Anda melihat siswa seumuran Anda dibully oleh siswa
lain?
Saya tidak Saya ikut Saya tidak Saya hanya Saya tidak Saya mencoba
pernah melakukan melakukan menonton melakukan untuk
memperhatika bullying apapun, apa yang apapun, membantunya
n siswa yang tetapi sedang tetapi
dibully menurut terjadi seharusnya
saya tidak saya
apa-apa menolongnya
1 2 3 4 5 6
39. Seberapa sering Anda merasa takut dibully oleh siswa lain di sekolah?
Tidak pernah Jarang Kadang- Cukup sering Sering Sangat
kadang sering
1 2 3 4 5 6
40. Secara keseluruhan, menurut Anda seberapa banyak yang telah guru kelas atau wali kelas
lakukan untuk mengurangi bullying di dalam kelas selama beberapa bulan terakhir?
Sedikit atau tidak Cukup sedikit Agak banyak Cukup banyak Sangat banyak
ada
1 2 3 4 5