FORM-1: Contoh (Data isian berwarna merah boleh disesuaikan)

BIODATA AJUAN BARU SK 2021

ENTRI DATA
EGA TRI RAMADHAN
No. Nama :
(Nama Lengkap Tanpa Gelar)
1. Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 04 Maret 2020
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Nomor KTP : 32150000000000022
4. Email Pribadi Aktif : egatrr@gmail.com
5. No. Hp / Whatsapp Aktif : 085714309595
6. NUPTK : 668462484521552 (bila ada)
7. Satuan Pendidikan / Kecamatan : SDN Sarimulya 3 / Kotabaru
8. Nomor SK Awal Unit Kerja /
: 421.2/ xx/xxx/20…. / 13 Juli 20….
(TMT = tanggal mulai tugas)
9. Nomor SK Akhir Unit Kerja /
: 421.2/ xx/xxx/2020 / 13 Juli 2020
(TMT = tanggal mulai tugas)
10. Jabatan / Jenis PTK : Guru Mapel / PJOK
11. S-1 / Pendidikan Jasmani Kesehatan dan
Pendidikan Terakhir/ Jurusan/
: Rekreasi / Universitas Singaperbangsa Karawang /
Perguruan Tinggi/ Tahun Lulus
2014
12. Email aktif Sekolah : sdn.xxxx @yahoo.com
13. WA Aktif Kepala Sekolah : 08977073166

Demikian dengan ini menyatakan bahwa data Pribadi untuk Ajuan Baru SK Dinas yang saya

yang sudah benar dan telah diverivikasi oleh Kepala Sekolah/Satuan Pendidikan.

Mengetahui, Kotabaru …… ………………. 2021

Kepala SDN Sarimulya 3, Yang Menyatakan,

TTd &Cap
Materai (4xRp.3000,- atau 2xRp.6000,-)

Nama Kepala Sekolah (Dengan Gelar Akademik) Nama Guru (Tanpa Gelar Akademik)
Pangkat / Gol
NIP.

Catatan :
Dimohon tidak merubah format yang ada

Pendataan SK Dinas 2021 | Disdikpora Kab. Karawang