Confidential

Rahasia

BIODATA FORM
This form will be use
1. Personal Data Data Pribadi

Title Mr Mrs Ms Marital Status Single Married Divorced Widower

Gelar Status

Name (as in ID) ORLANDO Nationality Indonesia

Nama (sesuai KTP) Warga Negara

Date of birth 1 8 - 1 2 - 1 9 9 3 Ethnic Group Batak

Tanggal Lahir D D M M Y Y Y Y Suku

Place & Country of Birth Jakarta Religion Kristen Protestan

Tempat Lahir Agama

2. Contact Details Detail Kontak

Mobile Ph Number 82299353197 Email Address orlandans@gmail.com
Nomor HP Alamat Email

Permanent Address (as in ID) Alamat Tetap (sesuai KTP)

Street & House No. Jl.Swasembada Timur XIX No.12 Region DKI Jakarta
Jalan & Nomor Rumah Propinsi

RT013/RW005 Kebon Bawang Country & Postal Code Indonesia & 14320
Negara

City Jakarta Utara Telephone No. 021-4307064

Kota/Kabupaten No. Telephone

Current Address* Alamat Sekarang

Street / House No. Jl.Swasembada Timur XIX No..12 Region DKI Jakarta
Jalan / Nomor Propinsi

RT013/RW005 Kebon Bawang Country & Postal Code Indonesia & 14320
Negara

City Jakarta Utara Telephone No. 021-4307064

Kota/Kabupaten No. Telephone

*To be filled should current address is different from address stated in ID (Diisi jika alamat sekarang berbeda dengan alamat di KTP)

3. ID Data Data Identitas

ID Card Number 3172021812931001 Date of Issue 3 1 - 0 8 - 2 0 1 2
No. KTP Tanggal Dikeluarkan D D M M Y Y Y Y

Place & Country of Issue DKI Jakarta & Indonesia Valid to - -

Dikeluarkan di Berlaku sampai dengan D D M M Y Y Y Y

Passport No. Date of Issue - -

No. Passport Tanggal Dikeluarkan D D M M Y Y Y Y

Place & Country of Issue Valid to - -

Dikeluarkan di Berlaku sampai dengan D D M M Y Y Y Y

Driving Licence Type A B1 B2 C Others Country of Issue Indonesia

Jenis Surat Izin Mengemudi Dikeluarkan di Negara

Number 1205180722879 Date of Issue 2 0 - 0 7 - 2 0 1 8

Nomor SIM Tanggal Dikeluarkan D D M M Y Y Y Y

Place of Issue Jakarta Valid to 1 8 - 1 2 - 2 0 2 3

Tempat dikeluarkan Berlaku sampai dengan D D M M Y Y Y Y `

4. Family Data Data Keluarga

Relationship Name Place of Birth Date of Birth Occupation Nationality
Hubungan Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Warga Negara

1. Orangtua Paria Sitompul Jakarta 2 5 0 9 1 9 5 4 Pensiun Karyawan S Indonesia

D D M M Y Y Y Y

2. Orangtua Emmy Hutagalung Sibolga 2 1 1 2 1 9 5 6 Ibu Rumah Tangga Indonesia

D D M M Y Y Y Y

3. Saudara Kandung Novaita Jakarta 1 9 0 3 1 9 8 2 Wiraswasta Indonesia

D D M M Y Y Y Y

4. Saudara Kandung Prihatna S Jakarta 2 6 0 4 1 9 8 5 Karyawan Swasta Indonesia

D D M M Y Y Y Y

5. Previous Employers Riwayat Pekerjaan

Company Name From - To (date) Reporting to Job/Position Country Reason for Leaving
Nama Perusahaan Mulai dari / sampai dengan Atasan Pekerjaan Negara Alasan keluar

1. Puskesmas Kelurahan Pegangs Januari 2020 - Mei 2020 dr.Diah Anggraini Dokter Umum Indonesia Selesai masa bakti internship dokter

2. RSUD Cilincing Mei 2020 - Agustus 2020 drg.Suzy Freud, MPH Dokter Umum Indonesia Selesai masa internship dokter

3. Klinik dan Apotek Kimia Farm Agustus 2020 - sekarang Widya, S.Farm, Apt Dokter Umum Indonesia Pekerjaan sebelumnya sesuai dengan kompetensi saya , namun saya tertarik dengan wawasan dan pengalaman yang baru untuk menggunakan kompetensi yang saya miliki di tempat yang lain yang berbeda dari pekerjaan sebelumnya

4. Klinik Karyawan Kantor Penga September 2020 - sekarang Widya, S.Farm, Apt Dokter Umum Indonesia Pekerjaan sebelumnya sesuai dengan kompetensi saya , namun saya tertarik dengan wawasan dan pengalaman yang baru untuk menggunakan kompetensi yang saya miliki di tempat yang lain yang berbeda dari pekerjaan sebelumnya.

6. Last Education Pendidikan Terakhir

School/College/University Degree Major & GPA From - To (date)
Nama Sekolah Gelar Jurusan dan Nilai Mulai dari / sampai dengan
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Profesi Dokter 3.24/4 Oktober 2016 - Oktober 2019

Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Sarjana Kedokteran 3.20/4 September 2012 - Oktober 2016

7. Training Pelatihan
Course Name Institution From - To (date)
Nama Pelatihan Penyelenggara Mulai dari / sampai dengan

1. Pelatihan Hiperkes dan KK bagi Dokter PT. Medika Kerjasama Direktorat Bina K3 Kementeria 24-Aug-20 - 29-Aug-20

2. Pelatihan Ilmu Kesehatan dan keselamatan kerja akultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2-May-19 - 4-May-19

3. -

8. Skills Keterampilan
Languages (Bahasa) Indonesia dan Inggris

Computer / Program (Komputer / Program) MS. Office ( MS.Word, MS. Excel and Power Point)

Others (Lain-lain) Pengolahan data SPSS

9. Other Associations/Organizations Asosiasi/Organisasi Lainnya

Association/Organization Name From - To (date) Position Country
Nama Asosiasi / Organisasi Mulai dari / sampai dengan Posisi Negara
1. Paguyuban Sumatera UKRIDA 2012-2014 Anggota Indonesia

2. Naposo dan Remaja HKBP 2013-2014 Anggota Indonesia

3. -

10. Others Lain-lain

1. Are you willing to be relocated Yes No JABODETABEK dan Jawa Barat
Bersediakah anda untuk di relokasi? If yes, please state you preffered location (Jika ya, tuliskan lokasi yang dikehendaki)

2. Are you willing working on shifts? Yes No

Bersediakah Anda untuk bekerja dalam shifts? Please state reason (alasan)

3. Do you own any vehicle? Yes No Honda BRV, Honda Vario 2016
Apakah Anda memiliki kendaraan pribadi? If yes, please state type and year (jika ya, tulisan tipe dan tahun)

4. Have you ever suffered any serious illness? Yes No

Apakah Anda pernah menderita penyakit berat? If yes, please state what and when (jika ya, tuliskan penyakit dan kapan diderita)

5. Do you have relatives/friend at Simas Group? Yes No

Apakah Anda mempunyai keluarga/teman di Grup Sinar Mas? If yes, please state name, company and dept (Jika ya, sebutkan nama, perusahaan, dan dept)

6. Have you ever followed the recruitment process in Yes No

SiMas Group in the past?
Apakah Anda pernah mengikuti process di Grup Sinar Mas? If yes, please state when and what company (Jika ya sebutkan kapan dan perusahaan)

7. Do you own or are part of ownership/ shareholder/ hold Yes No

directorhip of any Companies?
 Confidential
Rahasia

BIODATA FORM
Apakah anda memiliki atau menjadi bagian dari kepemilikan If yes, please state when and what company (Jika ya sebutkan kapan dan perusahaan)
perusahaan

8. Do you hold external/ part time employment other than Yes No

your current company disxussed during recruitment process?
Jam kerja 11.00 - 20.00 klinik Kimia Farma dan Klinik Beacukai
Apakah anda menjalani pekerjaan diluar/ paruh waktu diluar If yes, please state when and what company (Jika ya sebutkan kapan dan perusahaan)
pekerjaan anda saat ini ketika proses recruitment?

9. How do you know Sinar Mas Group? Saya mengetahui Sinar Mas Group dari saudara dan juga kerabat kerja. Sa
Darimana Anda mengetahui mengenai Grup Sinar Mas?

12. References Referensi

Name Company Phone Number Job/Position Relationship
Nama referensi Nama Perusahaan Nomor Telepon Pekerjaan Hubungan

1.

2.

3.

13. Closing Penutup

I hereby certify the information provided above is true. I understand that any misleading information provided in biodata form may result in
rejected application / termination of my employment.

Date 2 0 - 1 0 - 2 0 2 0 dr.Orlando
Tanggal D D M M Y Y Y Y Signature and Full Name
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)