RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN STROKE

DISUSUN OLEH :

YEDIF TRISNAWAN
18200100062

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Yedif Trisnawan

Tanggal Dikaji : 06 Januari 2021
Nama Pasien : Tn.A Umur : 65 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Nagrak 009/006 Cianjur
Diagnosa Medis : Stroke
A. Triase
Prioriras triase
o Merah o √Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o √Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas pasien tidak efektif , pasien mengalami kesulitan menelan, penurunan
reflek menelan.
2. Breathing
Keluarga mengatakan nafas pasien tersengal, RR : 26X / menit, suara nafas ronkhi,
pasien nampak pucat , nampak sianosis, mukosa bibir kering . Terpasang Oksigen
nasal kanul 3lpm.
3. Circulation
TD : 160/80 mmHg , Nadi : 90X / menit , CRT : ≥ 3 detik , membran mukosa nampak
pucat, akral hangat saat diraba pada ekstremitas atas.
4. Disability
GCS : E3V3M3
Kesadaran menurun
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
Lemah
2. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
3. Riwayat Kesehatan
Keluarga pasien datang dengan keluhan pasein sempat jatuh dari wc, pasien
terlihat lemah di area badan sebelah kiri, bicara agak pelo, ada mual dan muntah dan
 pasien mendadak tidak sadarkan diri, oleh keluarga dikira pasien tidur, saat
dibangunkan tak ada respon, lalu langsung dibawa ke UGD.

4. Pemeriksaan Fisik

Mukosa bibir kering, gigi sudah

banyak yang tanggal, terpasang mayo
ada peningkatan JVP

suara nafas ronchi, nafas tak

teratur, penurunan reflek batuk dan
menelan
√

ekstremitas sebelah kiri lemas tidak

bisa digerakan, terasa berat dan kebas
√

√
 5. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap : Hb = 11 g/dL; Ht = 39%; E = 4,43 x 106/μL; L = 92.000μL; Tr=
225.000 μL ; GDS = 170 g/dl
2. Elektrolit : Na  = 134,4 mmol/L; K   = 4,1 mmol/L; Cl = 97,0 mg/L
3. Gas Darah : pH = 7,48 mmHg; pCO2 = 23 mmo/L; pO2 = 90 mmHg; HCO3 = 25
mmol/L; TCO2 = 27, 2; BE = 5,3  mmol/L; O2 saturasi = 98%; Standart HCO3 =
27,3
4. Rongten toraks
5. CT-Scan
6. EKG

D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

06 Januari  DS: Sumbatan aliran Gangguan perfusi

2021, - Keluarga pasien darah & O2 serebral jaringan cerebral
jam 08.00 mengatakan tiba-
tiba pasien tak
sadar Infark jaringan
- Pasien sempat serebral
mual , muntah
- Pasien bicaranya
Perubahan perfusi
tak jelas agak pelo
jaringan cerebral
-
Pasien sempat
jatuh dari Wc.

DO:
- GCS : E3V3M3
- CRT : ≥ 3 detik
- Kesadaran
Menurun
- TD : 160/80
mmHg
N : 90 X / menit,
RR : 26X / menit

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d Sumbatan aliran darah & O2 serebral
Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN INTERVENSI PARAF
KRITERIA HASIL

06 Januari Gangguan perfusi jaringan otak 1. Beri Penjelasan pada keluarga

2021, perfusi dapat tercapai secara tentang sebab-sebab peningkatan
jam 09.00 jaringan normal, TIK
cerebral kriteria hasil: 2. Observasi TTV
GCS E4V5M6 3. Beri posisi kepala lebih tinggi 15
Kesadaran penuh – 30 º dari letak jantung
TTV : 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
- TD : 120/80 X/ menit pemberian obat
- RR : 16 – 20 X/ menit
- N : 60 – 100 X/ menit.
- Tak ada kejang

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
 G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP PARAF

07 Januari Gangguan 1. Memberi Penjelasan pada keluarga
2021, perfusi jaringan tentang sebab-sebab peningkatan TIK
jam 10.00 cerebral 2. Mengobservasi TTV → Pasang
monitor
3. Memberi posisi kepala lebih tinggi 15
– 30 º dari letak jantung
4. Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat → terpasang Ring As
20 Tpm, obat digoksin oral
S : Keluarga mengatakan kawatir karena
pasien masih belum sadar
O : Kesadaran belum pulih, GCS:
E2V2M3
A   : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Beri Penjelasan pada keluarga
tentang sebab-sebab peningkatan
TIK
2. Observasi TTV
3. Beri posisi kepala lebih tinggi 15
– 30 º dari letak jantung
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

Perawat

Yedif Trisnawan