No.

RM : 0098767
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. O
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 13 mei 2005
L*)

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10-07-2020 Tanggal Pengkajian : 10-07-2020

Jam Masuk Rumah Sakit : 11.15 Jam Pengkajian : 11.20
Kategori Triage : 1 2 3 4 5
0
Riwayat Alergi : ………………………….

GCS (Glasgow Coma Scale) : 15

Behavior Response
Eye 4 Spontan
3 Rangsangan suara
2 Rangsangan nyeri
Akut Kronik Ringan
1 No respon
Sedang Berat
Motoric 6 Mengikuti perintah
5 Melokalisir nyeri
4 Menjauhi nyeri RESIKO JATUH ANAK
3 Abnormal Fleksi 7 - 11 (Rendah)
2 Abnormal Ekstensi 12 - 23 (Tinggi)
1 No respon
Verbal 5 Orientasi baik RESIKO JATUH DEWASA
4 Bingung 0 – 24 (Ringan)
3 Bicara kacau 25 – 45 (Sedang)
2 Mengerang 2
≥ 46 (Berat)
1 No respon

Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh sesak nafas

Riwayat Penyakit/Pengobatan
Asma

PENGKAJIAN MASALAH IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
A. Airway Bersihan Jalan Nafas Tidak Head tilt Hidrasi
Hidung/mulut kotor Darah Efektif Chin lift Colar Neck
Bebas Benda padat Aktual Jaw trust Batuk efektif
Spontan Stridor Resiko Oro Faringeal
Spasme Snoring Potensial Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gargling Tidak ada masalah Suctioning

B. Breathing Pola nafas Tidak Efektif Memonitor irama pernafasan

Pernafasan : 35 x/menit Tidak teratur Aktual Memonitor kedalaman nafas
Apnoe Vesikular Resiko Memonitor penggunaan otot
Dispnea Crackels Potensial bantu nafas
Bradipnea Wheezing Tidak ada masalah Mengatur posisi
Retraksi dada Ronchi Teknik nafas dalam
Pernapasan cuping hidung Kolaborasi
Penggunaan Otot Bantu Nafas Pemberian O: 8 L/menit
Penggunaan Alat Bantu Nafas Inhalasi Rontgen
Pemeriksaan darah Obat

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 0098767
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. O
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 13 mei 2005
L*)

C. Circulation Gangguan Keseimbangan Mengukur

Pucat Sianosis Cairan dan Elektrolit Kekuatan nadi perifer
Perdarahan : ................ cc Aktual Status dehidrasi
Luka Bakar Grade : .......... Resiko Intake Output
Luas Luka Bakar : ............ % Potensial Balance cairan
Nadi Frekuensi : 101 x/menit Tidak ada masalah CVP
Teratur Tidak Teratur Memberikan cairan per-Oral
Tekanan Darah : 125/89 mmHg Gangguan Perfusi Jaringan Kolaborasi
Teraba Tidak Teraba Perifer Pemberian O2
Suhu : 37 OC Aktual Menghentikan perdarahan
CRT : < 2 detik > 2 detik Resiko Memasang infus
Akral : : Hangat Dingin Potensial Pemberian cairan / darah
Edema > Tidak ada masalah Memasang cateter urine
Kulit : : Kering Lembab Pemeriksaan Lab
Turgor : Normal Sedang Obat
: Kurang
D. Disability Gangguan Perfusi Jaringan M engobservasi
Kesadaran Cerebral Tingkat Kesadaran
Compos mentis Apatis Aktual TTV GCS
Delerium Sporokoma Resiko Head up
Koma Somnolen Potensial Hindari peningkatan TIK
GCS : E = 4 M = 6 V = 5 Tidak ada masalah Kolaborasi
Pupil : Diameter Pupil ...... / ...... Memberikan O2 …… L/menit
Isokor Anisokor Memasang infus
Miosis Midriasis Memasang NGT
Refleks Cahaya Memasang cateter urine
Negative Positive Pemeriksaan Laboratorium
Muntah Kejang Rontgen
Bicara Obat
Kekuatan Otot
Ekstremitas Atas : 5 / 5
Ekstremitas Bawah : 5 / 5
E. Exposure Gangguan Rasa Nyaman Observasi tingkat nyeri
Vulnous Nyeri Relaksasi
Ekskoriasi Aktual Diistraksi
Ptekhie Resiko Batasi aktivitas fisik
Ekimosis Potensial Cel PMS
Hematome Tidak ada masalah Pasang Bidai
Contusio Gangguan Mobilitas Fisik Observasi tanda infeksi
Dislokasi Aktual Teknik septik aseptik
Keterangan : Resiko Ruang Medis
Tanda (x) gangguan tersebut di gambar Potensial Kolaborasi
anatomi Tidak ada masalah Rontgen
Infeksi Darah
Aktual Obat
Resiko
Potensial
Tidak ada masalah

F. Psikososial Gangguan Rasa Nyaman : Kaji perasaan pasien dan

Hubungan dengan anggota keluarga cemas keluarga
Baik Aktual Beri empati
Status Psikologi Resiko Jelaskan tentang kondisi pasien
Cemas Marah Potensial Jelaskan rencana perawatan

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 0098767
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. O
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 13 mei 2005
L*)

Takut Sedih Tidak ada masalah dan prognosa

Libatkan pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan

G. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk kepala bulat, terdapat, tidak terdapat nyeri tekan , bersih, tidak ada lesi
penyebaran rambut menyeluruh, warna rambut hitam
Mata : letak simetris, penglihatan jelas, kongjungtiva anemis. Reflek tehadap cahaya positif
warna sklera puyih, kebersihan mata bersih
Telinga : letak simetris terdapat serumen, posisi pina sejajar dengan ujung mata
Hidung : letak smetris, terdapat pernapasan cuping hidung , penggunaan otot bantu napas
Mulut : warna bibir merah muda, mukosa mulut lembab
Gigi : keadaan gigi lengkap, terdapat karies gigi,
Leher : leher simetris, antara kanan dan kir, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Dada : retraksi dingding dada (+) pernafasan cepat terdengar suara ronchi dan wheezing
Abdomen : bising usu 12x/menit tidak terdapat nyeri tekan
Genitalia : tidak terklaji

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang

EKG : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Laboratorium : Pemeriksaan AGD (analisa gas darah) PH : 7,30 PCO2 : 50 PAO2 : 79 Be : -3 HCO3 20

I. Diagnosa Kerja
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
2. Tanggal/Jam
Gangguan pertukaran gas Nama obat/jenis membrane
b.dperubahan cairan Dosis
alveolus-kapiler Cara Pemberian
3. 10-07-2020
Pola Atroven
napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas 3-4x/hari Aerosol
J. Pemberian Terapi Obat (0,4-2 ml)
Aminophiline 0,5 mg/bb Intra vena
Dexametashone 10 mg Intravena

K. Alat yang Terpasang Lokasi Keterangan

IV Line …………………………………….. ……………………………………...
CVC . ……………………………………...
Kateter …………………………………….. ……………………………………...
*NGT / OGT . ……………………………………...
ETT ……………………………………..
Lainnya ................. .

L. Kesimpulan Ketika Pengobatan diakhiri

……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM : 0098767
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. O
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : 13 mei 2005
L*)

……………………………………………………...…………………………………………………….................
M. Ringkasan Kondisi Pasien Sebelum Meninggalkan IGD
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
N. Rencana Tindak Lanjut Perawatan
Keluar dari IGD tanggal : .................. Jam : ................... dengan tindak lanjut perawatan:
Dirawat di ruang : .................. Kelas : . ..................
Kamar Operasi
Dirujuk ke : .................. Dengan alasan : Indikasi medis Kamar penuh Permintaan pasien
Pulang : Indikasi medis Kontrol ke Poli Permintaan pasien
Menolak rawat inap dengan alasan : ...................................................
Meninggal dunia : Tanggal : .................. Jam : ...................
DOA(death on arrival): Tanggal : .................. Jam : ...................
Perawat yang mengkaji

(.....................................)

OBSERVASI INSTALASI GAWAT DARURAT

Tangga Jam TD HR RR T Skal Resik Tindakan / Intak Outpu Nam
l (mmHg (x/mnt (x/mnt (oC a o Terapi e (cc) t (cc) a&
) ) ) ) Nyer Jatuh Paraf
i
10-07- 11:1 125/89 101 35 37 Oksigen
2020 5 Pemeriksaa
n AGD,
rongen

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : klien mengeluh sesak Alaren : debu, serbuk dan bulu Bersihan jalan napas
halus tidak efektif
Do :
Merangsang pembentukan
1. Terdengar suara rochi
antibody IgE
2. Terdengar suara
Bersama reseptor melekat pada
wheezing
reseptor sel mast
3. RR : 35x/menit
4. Td :125/89 mmHg Pelepasan mediator inflamasi
5. RR : 35x/menit
Bradikinin
6. Nadi 101x/menit
7. Retraksi dingding Serat C
dada
8. Pernapasan cuping Sekresi mucus
hidung Akumulasi mucus
Batuk tidak efektif
Penyempitan jalan napas
Bersihan jalan napas tidak
efektif
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

2 Ds : Alaren : debu, serbuk dan bulu Gangguan Pertukaran

halus Gas
Do :
Masuk saluran pernapasan
1. PH : 7,30
2. PCO2 : 50 Iritasi mukosa saluran
3. PAO2 : 79 pernapasan
4. Be : -3
Reaksi inflamasi
5. HCO3 20
6. Bunyi napas Hipertropi dan hiperlasia
tambahan rochi mukosa bronkus
dan wheezing
7. RR : 35 Penyempitan saluran pernapasan
8. Adanya Obstruksi
pernapasan cuping
hidung Penyebaran udara ke alveoli
Gangguan pertukaran gas
 Rencana Asuhan Keperawatan

WAKTU DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
napas tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24 jam 1. Monitor pola napas
bersihan jalan napas (frekuensi, kedalaman,
dapat teratasi dengan usaha napas )
kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas
1. Mengi menurun tambahan (gugling,
2. Wheezing mengi, wheezing, ronkhi)
menurun 3. Monitor sputum (jumlah,
3. Frekuensi napas warna, aroma)
membaik
Terapeutik
4. Pola napas
1. Posisikan semi-fowler
membaik
atau fowler
2. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
3. Berikan okseigen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat inhalasi
2 Gangguan Setelah dilakukan Pemantuan respirasi
pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x 24 jam 1. Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas dapat
kedalaman, dan upaya
teratasi dengan kriteria
hasil : napas
1. Bunyi napas 2. Monitor adanya
tambahan sumbatan jalan napas
menurun 3. Monitor saturasi oksigen
2. Napas cuping 4. Monitor nilai AGD
hidung menurun
3. PCO2 membaik
Terapi oksigen
4. PO2 membaik
5. Pola napas Observasi
membaik
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor integritas mukosa
 hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen

IMPLEMENTASI
NO DX WAKTU TINDAKAN RESPON NAMA &
TTD
1 Manajemen Jalan Napas Reyza
11.20 Observasi
1. Memonitor pola 1. Pola napas klien
napas (frekuensi, mulai membaik
kedalaman, usaha
napas )
2. Memonitor bunyi 2. Tidak ada bunyi
napas tambahan napas tambahan
(gugling, mengi, (ronchi dan
wheezing, ronkhi) wheezing)
3. Mengeluarkan sekresi
3. Memonitor sputum
secara efektif
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
1. Memposisikan 1. Tidak terjadinya
11.20 semi-fowler atau kembali sumbatan
fowler jalan napas
2. Melakukan 2. Jalan napas tidak
penghisapan lendir tersumbat kembali
kurang dari 15 detik 3. RR menurun menjadi
3. Berikan okseigen 24
Kolaborasi 1. Saluran bernapas
1. Mengkolaborasi menjadi ringan dan
 11.25 pemberian obat lancer
inhalasi

2 11.35 Pemantuan respirasi Reyza

Observasi
1. Memonitor 1. Freuensi irama
nafas menurun 24
frekuensi, irama,
kedalaman, dan
upaya napas
2. Memonitor adanya 2. Tidak ada
sumbatan jalan sumbatan jalan
napas napas
3. Memonitor saturasi 3. Saturasi oksigen
92%
oksigen
4. Nilai AGD dalam
4. Memonitor nilai batas normal
AGD 5. Diberikan oksigen
5. Berikan terapi simple mask 8
oksigen lpm

EVALUASI
NO DX WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN NAMA & TTD
1 12.20 S : klien mengatakan sesak berkurang Reyza
O:
1. sudah tidak terdengar suara ronchi
2. sudah tidak terdengar suara
wheezing
3. RR : 25
4. Td :110/70 mmHg
5. RR : 25x/menit
6. Nadi 90x/menit
7. Retraksi dingding dada masih ada
sedikit
8. Tidak ada cuping hidung
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan di ruangan
2 12.20 S: Reyza
O:
1. Hasil AGD dalam batas normal
2. Tidak ada bunyi napas tambahan
3. RR : 24
4. Tidak ada pernapasan cuping hidung
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan di ruangan