FORMULIR PERMOHONAN IZIN APOTEK

Kepada:
Lampiran : 1 Set Yth.Wali Kota Pematangsiantar
Perihal : Permohonan Izin Apotik c.q.Kepala DPMPTSP Kota Pematangsiantar
di-
Pematangsiantar

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Apotek dengan data data sebagai berikut:
1. Nama Pemohon :
Nomor Surat Izin Praktik Apoteker :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor Telp. /HP :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :

2. Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Nomor Telepon :
Kelurahan/Kecamatan :
Kota :
Propinsi :

3. Dengan menggunakan sarana

Milik sendiri/Pihak Lain :
Nama Pemilik Sarana Apotek :
Alamat Pemilik Sarana :
Nomor Telepon/HP :
NPWP :

Besama ini terlampir kami sampaikan:

1. Fotokopi KTP Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan Pemilik Sarana Apotek (PSA) serta
Surat Pernyataan Tempat tinggal secara nyata dari Apoteker.
2. Pas Foto berwarna Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan Pemilik Sarana Apotek (PSA)
ukuran 4x6 cm masing masing sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker.
4. Fotokopi NPWP Apoteker dan Pemilik Sarana Apoteker (PSA).
5. Fotokopi sertifikat Tanah/Bangunan atau Akte yang menyatakan status hak
milik/sewa/kontrak atas bangunan yang digunakan untuk lokasi apotek.
6. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana
Apotek (PSA)
7. Surat Izin Apotek (SIA) asli yang lama (Khusus untuk perpanjangan Izin Apotek).
8. Asli dan Fotokopi Denah bangunan Apotek.
 9. Daftar Asisten Apoteker dilengkapi dengan Fotokopi Ijazah dan Fotokopi Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK).
10. Daftar terperinci peralatan dan perlengkapan sarana Apotek.
11. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak bekerja tetap pada
Perusahaan Farmasi lain dan Tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) pada Apotek
lainnya
12. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) bahwa tidak terlibat pelanggaran
Perundang-undangan dibidang obat-obatan.
13. Surat Keterangan Berbadan Sehat Apoteker Pengelola Apotek (APA) dari Rumah Sakit
Pemerintah untuk melaksanakan tugasnya.
14. Khusus untuk Izin Apotek Pergantian Apoteker Pengelola Appotek, wajib melampirkan:
a. Berita Acara Serah Terima antara Apoteker Pengelola Apotek yang lama dengan
Apoteker Pengelola Apotek yang baru.
b. Lampiran daftar obat yang dialihkan dari Apoteker Pengelola Apotek yang lama
dengan Apoteker Pengelola Apotek yang baru.
15. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Kota
Pematangsiantar.
16. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan juga menyatakan bahwa semua
kebenaran dan keabsahan dokumen persyaratan yang saya sampaikan adalah tanggungjawab
saya sebagai pemohon.

Pematangsiantar, .....................20.......
Pemohon,
Materai
Rp. 6000

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN
APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. NIK :

4. Jenis Kelamin :

5. Pendidikan :

6. Apoteker Pengelola Apotek di :

7. Nomor STRA :

8. Masa berlaku STRA :

9. Nomor Telepon/HP :

10. Alamat :

Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada Apotek
lain atau Perusahaan Farmasi lain selain menjadi Apoteker Pengelola Apotek yang tersebut
diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, .....................20.......
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA APOTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Pemilik Sarana Apotek :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. NIK :

4. Alamat sesuai KTP :

5. Jenis Kelamin :

6. Pendidikan :

7. Nomor Telelon/HP :

8. Nama Apotek :

9. Alamat Apotek :

Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa saya tidak terlibat pelanggaran
perundang-undangan yang berlaku dibidang obat-obatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, .....................20.......
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000

.....................................................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PERALIHAN TANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari ini ....................tanggal..........................bulan..................... tahun.......................
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017 tentang
Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama:

Nama :

Nomor SIPA :

Alamat :

Nama Apotek :

Alamat Apotek :

B. Apoteker Pengelola Apotek yang Baru/Pengganti:

Nama :

Nomor SIPA :

Alamat :

C. Dengan disaksikan oleh:

1. Nama :

Jabatan :

2. Nama :

Jabatan :

Telah melakukan serah terima peralihan dan penyerahan:

1. Resep-resep dari tanggal ...................................sampai dengan tanggal.............. yang
berjumlah sebanyak ............................... lembar.
2. Obat-obat Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri dari ........................ buah.
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir, kunci-
kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari
....................buah.
4. 4. Lain-lain yang dianggap perlu.
Demikian Berita Acara Serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Direktur Jenderal Yafar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara.
3. Kepala Dinas Kota Pematangsiantar.
4. Pertinggal/Arsip.

Saksi 1: Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

Yang Baru, yang Lama

(...........................................)
Saksi 2.
(..........................................) (............................................)

(............................................)

DAFTAR LAMPIRAN OBAT YANG DIALIHKAN

NO NAMA OBAT SEDIAAN JUMLAH

Saksi 1: Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

Yang Baru, yang Lama

(...........................................)

Saksi 2.
(..........................................) (............................................)
(............................................)