1 3 4 5 6 7 9 10 11 13

Tempat Tanggal Bulan Tahun Jenis

No Nama NIK Agama NISN
Lahir Lahir Lahir Lahir Kelamin
 14 15 16 18 19 23 24 25 26

Jalan/N Nama
Asal Nomor Tanggal omor Dusun/L
NPWP Kewarganegaraan RT RW
Sekolah Ijazah Ijazah Rumah/ ingkung
Blok an
 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Jarak
Alat dari No
Kelurah Kecamat Kode Jenis Telp
Transpo rumah No HP Email Rekenin
an/Desa an Pos Tinggal Rumah
rtasi ke g
kampus
 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48
Rata-
rata
Pendidik
Nama Tgl Penghasi Nomor
Nama NIK Nama Alamat an Pekerjaa
Rekenin Lahir lan HP
BANK Ayah Ayah Ayah Terakhi n Ayah
g Ayah Ayah Ayah
r Ayah
PerBula
n
 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Rata-
Pendidik rata
Tanggal
Status Nama Alamat an Pekerjaa Penghasi Nomor Status
NIK Ibu Lahir
Ayah Ibu Ibu Terakhi n Ibu lan Ibu HP Ibu Ibu
Ibu
r Ibu PerBula
n
 59 60 61 62 63 64 65

Rata-
Pendidik rata
Tanggal
Nama Alamat an Pekerjaa Penghasi Nomor
Lahir
Wali Wali Terakhi n Wali lan Wali HP Wali
wali
r Wali PerBula
n