RSUD DOK II JAYAPURA

SMF NEUROLOGI
ANAMNESIS Nama : No. RM :
Umur : Tgl. MRS :
JK : Perempuan/Laki-laki Tgl. KRS :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Sumber : 1. Pasien Sendiri
2. Keluarga Pasien ( Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak)
3. Orang Lain :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Sosial-Ekonomi :

1
 RSUD DOK II JAYAPURA
SMF NEUROLOGI
PEMERIKSAAN FISIK :
VITAL SIGN :
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 GCS :E V M =
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Respirasi : x/m
 Suhu Badan : 0
C
 SpO2 : %

PEMERIKSAAN GENERALIS :

1. Kepala dan Leher :

 Mata :
 Konjungtiva Anemis ( / )
 Sklera Ikterik ( / )
 Pupil
 Refleks Cahaya ( / )

 Leher :
 Perbesaran Kelenjar Getah Bening ( )

2. Thoraks :
 Jantung , murmur ( ) gallop ( )
 Paru , ronkhi ( / ) wheeing ( / )

3. Abdomen :

4. Ekstremitas

2
 RSUD DOK II JAYAPURA
SMF NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Pemeriksaan Umum :
 Tingkat Kesadaran : , GCS : E V M =
 Sikap Tubuh :

b. Tanda Rangsangan Meningeal :

Rangsang Meningeal Interpretasi

Kaku Kuduk
Kernig Sign
Laseque
Brudzinski I / II / III / IV

c. Koordinasi :

 EQUILIBRIUM
 Berdiri ( Romberg) : Cenderung Jatuh ke :
 Mata Terbuka : Kanan… Kiri… Normal…
 Mata Tertutup : Kanan… Kiri… Normal…
 Berjalan
 Jalan Lurus : Kanan… Kiri… Normal…
 Jalan Belok : Kanan… Kiri… Normal…
 Jalan Tandem : Kanan… Kiri… Normal…

 NON EQUILIBRIUM
 Tes Telunjuk – Hidung :
 Tes Telunjuk-Telunjuk :
 Tes Tumit Lutut :
 Disdiadokokinesis :
 Past Pointing :
 Rebound :

3
 RSUD DOK II JAYAPURA
SMF NEUROLOGI
NERVUS CRANIALIS
Nervus I (Olfaktorius )

Nervus II ( Optikus )

Nervus III ( Oculomotorius )

Nervus IV ( Trochlearis )

Nervus V ( Trigeminus )

Nervus VI ( Abdusen )

Nervus VII ( Fasialis )

Nervus VIII ( Vestibulokoklearis )

Nervus IX ( Glossofaringeus )

Nervus X ( Vagus )

Nervus XI ( Accesorius )

4
Nervus XII ( Hypoglosus )

RSUD DOK II JAYAPURA

SMF NEUROLOGI
REFLEKS FISIOLOGI

Refleks Fisiologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra

Bisep
Trisep
Patella
Achiles

REFLEKS PATOLOGIS

Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaefer

Sistem Motorik :

 Ukuran Otot :

 Kekuatan Otot :

Otonom :

 BAB :

 BAK :

5
 RSUD DOK II JAYAPURA
SMF NEUROLOGI
DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :
 Diagnosa Klinis :
 Diagnosa Topis :
 Diagnosa Etiologi :
 Diagnosa Faktor Resiko :
 Diagnosa Lainnya :

PLANNING :

PENGOBATAN :

PROGNOSIS :
 Quo ad Vitam :
 Quo ad Functionam :
 Quo ad Sanationam :

Co-Ass Bertugas Dokter yang memeriksa 6