DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3016-P4-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Baki Baki plastik/baki kayu 1 Baik
2. Alas baki Berbahan kain 1 Baik
3. Sphigmomanometer Tensimeter aneroid 1 Baik
4. Thermometer Thermometer axila digital/ raksa 1 Baik
5. Stethoscope Stethoscope biaural 1 Baik
6. Pencatat waktu Arloji Jarum 1 Baik
7. Nierbeken/Bengkok Bengkok stainless/plastik 1 Baik
8. Bak Instrument Bak stainless bertutup 1 Baik
9. Handscoon Berbahan karet Secukupnya Bersih
10. Apron Berbahan plastic/ perlak 1 Bersih
11. Masker Karet/ tali Secukupnya Bersih
12. Kain panjang/ selimut Kain selimut/ penutup jenazah 1 Bersih
13. Gunting perban steinlis 1 Baik
14. Kasa gulung Kasa gulung u/k 5cm/ 10cm Secukupnya Bersih
15. Plester (k/p) Coklat/ hipafix Secukupnya Baik
16. Tempat kain kotor Bak tertutup 1 Baik
17. Kresek/ plastic Warna hitam dan kuning 1 Baik
18. Waslap Kain halus, lembut 2 Bersih
19. Waskom berisi air Plastic/ steinlis Secukupnya Bersih
20. Pads/ kapas Kapas penutup telinga secukupnya Bersih
21. Handuk Berbahan halus dan lembut 1 Bersih
22. Kantong jenazah (k/p) Terbuat dari plastik 1 Baik
23. Label jenazah Memuat keterangan identitas 1 Baik
jenazah

3016-P4-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3016-P4-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Kertas tissue Tissue biasa secukupnya Kering dan bersih
2. Alcohol swabs Tissue alcohol secukupnya Masih tersegel
3. Buku catatan Status/catatan perkembangan 1 Baik
pasien

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3016-P4-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah Sakit minimal tipe C
2. Laboratorium keperawatan
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3016-P4-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3016-P4-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6