PimpinanSidang
Dr. Masrul, Sp.PD KGEH
No. Reg. RS : 75.48.78
Nama Lengkap : Jakin Frederick Wilson Sitanggang
Tanggal Lahir : Umur : 49 Tahun Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat : Sidikalang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status:menikah
Pendidikan : SLTA Jenis Suku: Batak Agama :Kristen Protestan
ANAMNESIS
Autoanamnesa Alloanamnesa
RPO:Tidak Ada
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas
DESKRIPSI UMUM
Gizi
Berat Badan : 45kg, Tinggi Badan : 165 cm
Gizi BB : 45 kg, TB : 165 cm
IMT : 16,5 kg/m² ( kesan: underweight )
TANDA VITAL
Kesadaran Somnolen Deskripsi:
Nadi Frekuensi : 100 x/i, t/v cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 130/70 Lengan kanan: 130/70
Lengan kiri : 130/90 Lengan kiri : 130/70
Temperatur Aksila: 37 Rektal : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pernafasan Frekuensi : 22x /menit Deskripsi: Regular
VAS Score: - Deskripsi : -
KULIT :
Turgor kembali cepat,akral hangat, pucat (+)
TELINGA
Tidak dijumpai kelainan
HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan
MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (+)/(+), skleraikterik (+)/(+),
Pupil isokor,ki=ka, ø 3 mm, kesan : anemis
3
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis, spider nevi (-) Simetris fusiformis, spider nevi (-)
Palpasi SF kanan =kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor padakedua lapanganparu Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP : Vesikular SP : Vesikular
ST : - ST : -
JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : 1 cm medial linea mid clavicula sternalis ICR V
Jantung :BJ I-II regular,HR : 100 x/i reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris Membesar, collateral vein (-),caput medusae (-)
Auskultasi: Peristaltik (+) normal
Perkusi :,Shifting dullness (+), undulasi (+)
Palpasi :Soepel, Hepar teraba membesar 4 cm bac, 3 cm bpx, permukaan
ireguler, pinggir tumpul, nyeri tekan hipokondrium dextra (+), Lien dan
Renal sulit dinilai,
PINGGANG
Tapping pain (-/-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-), ptekie (-)/(-),
akral hangat, CRT<3’,
eritema palmaris (+/+)
ALAT KELAMIN:
Laki-laki, tidak ada kelainan
NEUROLOGI:
4
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Darah rutin
Hb: 6 g%, Leukosit: 15.860 /mm3, Trombosit: 341.000/mm3, MCV: 95 fL, MCH: 33,1
pg, MCHC: 35,1 g% . Hitung jenis: Neutrofil 81,20%, Limfosit 9.00%, Monosit 9,50%,
Eosinofil 0,10%, Basofil 0.20%
Ginjal
BUN :, Ureum: 62 mg/dl, kreatinin:0,8 mg/dl
Cr Clearance : 18,04 ml/menit
Elektrolit
Na: 126 meq/L, K: 4,3 meq/L, Cl: 95 meq/L
KGD ad random: 159 mg/dl
Osmolaritas = 2.Na+ (KGD/18 x Urea/6)
= 2. 126 + (159/18 x 29/6)
= 267,69mosmol/l
Hiponatremia Hipoosmolar Normovolume
Urinalisis
Warna: kuning pekat, glukosa (-), Bilirubin (-), pH 5.0, protein (-), nitrit (-), leukosit (-),
darah (-), keton (-)
EKG
Sinus ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 100 x / i, QRS
duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: Sinus Takikardi
Foto Thoraks
Cor dan Pulmo dalam batas normal
5
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Elektrolit
Hiponatremia Hiperoosmolar Normovolume (Na: 126)
Albumin
Hipoalbuminemia (2,5)
6
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
RENCANA AWAL
Nama Penderita : No. MR 7 4 8 7 6 2 Tb
.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Rencana Rencana
Terapi Monitoring Edukasi
1. Hepatocellular Carcinoma PemeriksaanAFP (Alfa Feto Tirah Baring Klinis: Menerangkan
Protein) Diet Hati III Keluhan nyeri berkurang tentang
IVFD D5% 10 gtt/I Mikro Keluhan kuning berkurang penyakit
Radiologis Inj. Ketrolac 30 mg/8 jam rencana
1. USG Abdomen Laboratorium: pemeriksaan
2. CT Scan liver 3 fase Penurunan nilai SGOT/SGPT dan
3. pengobatan
Biopsi Histopatologi Radiologis: serta
Ukuran Tumor berkurang prognosis
7
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
8
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
10- Perut membesar Sens: Compos Mentis Hepatocellular Tirah Baring
13/5/2018 (+) terasa TD: 110-120/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 carcinoma Diet Hati III Tapping
menyesak, Nyeri x/menit regular, t/v: cukup, RR: 20-24 Sirosis Hepatis IVFD D5% 10 gtt/I Analisa
x/mnt; Temp: 36.5-37°C; VAS : 5 Stadium Mikro Cairan Asites
perut kanan atas
LLB : 94 cm LLD : 96 cm Dekompensata, IVFD Aminofusin dan
(+), mata kuning BB: 45 kg Child Pugh C Hepar 1 flash/ hari Kultur cairan
(+), BAB (+) UOP: ±1500 cc/ hari Hepatitis B Kronik Inj Cefotaxime 1 gr/ 8 asites
normal BAB (+) Anemia ec Konsul HOM
jam
Penyakit Kronik Inj Furosemide 20 Gastroskopi
PD: sama seperti sebelumnya Hiponatremia (126) mg/12 Jam CT Scan
Hipoosmolar (267) Inj. Tramadol 100 mg Liver 3 Fase
Darah rutin (11/05/2018) Hipervolume Spironolakton 1x 100
Hb: 6 g%, Leukosit: 15.880 /mm3, Hipoalbuminemia mg
Trombosit: 341.000/mm3, MCV: 95 fL, (2,5)
MCH: 33,1 pg, MCHC: 35,1 g% Inj Ketorolac 30 mg/8
Kesan: Anemia normokromik normositik jam
+ Leukositosis Propranolol 1 x 20 mg
Hitung jenis: Neutrofil 81,2 %, Limfosit
9,00 %, Monosit 9,50%, Eosinofil 0,10%,
Basofil 0,20%
PT/INR/APTT/TT: 0,9/0,97/1,04
9
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Fibrinogen: 385
Kimia Klinik
Bilirubin Total: 6
Bilirubin direct: 4,5
ALP: 791
SGOT: 252
SGPT: 153
GammaGT: 570
Albumn: 2,5
Globulin: 4,8
AFP >2000
10
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
R : Seluruh Perut
S: VAS: 6-7
T: Sewaktu-waktu
A: Cancer Pain dd Hepatoma
P: MST tab 3x5 mg
Paracetamol 2x1000 mg
Gabapentin 1x100 mg
11
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
12
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
13
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
14
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Glukosa: 74
pH: 8,0
Jumlah sel WBC: 1.003
Jumlah sel RBC: 0.607
MN Sel: 44,3
PMN Sel:55,7
Kultur :
Pewarnaan langsung: Tidak ada dijumpai
struktur bakteri
Bakteri aerob: Tidak ada pertumbuhan
bakteri
Hasil Gastroskopi
Hipertensi Portal
18- Demam (+), Sens: Compos Mentis Hepatocellular Tirah Baring Foto Toraks
20/09/201 Batuk (+), TD: 110-130/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 Carcinoma Diet Hati III Ulang
8 Sesak nafas (+) x/menit regular, t/v: cukup, RR: 24- Sirosis Hepatis IVFD D5% 10 gtt/I Kultur
28x/mnt; Temp: 36.5-37, 8°C; VAS : 3-4 Sputum/ST
15
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
16
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Kimia Klinik
Bilirubin Total: 7,1
Bilirubin direct: 5,3
ALP: 791
SGOT: 346
SGPT: 192
GammaGT: 570
Albumn: 2,6
Globulin: 4,8
AFP >2000
Fibrinogen: 177
GDS: 104
BUN: 74
Ur: 158
Cr: 1,4
21- Demam (-), Sens: Compos Mentis Hepatocellular Tirah Baring Susul konsul
24/09/201 Batuk (+), dahak TD: 110-130/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 Carcinoma Diet Hati III radiologi
8 x/menit regular, t/v: cukup, RR: 24- Sirosis Hepatis IVFD D5% 10 gtt/I Cek ulang DR,
17
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
(-) 30x/mnt; Temp: 36.5-37, 8°C; VAS : 3-4 Stadium Mikro elektrolit,
Sesak nafas (+) LLB : 92 cm LLD : 93 cm Dekompensata, IVFD Aminofusin Albumin
Perut BB: 44 kg Child Pugh C Hepar 1 flash/ hari Rencana tapping
membesar(+),
UOP: ±1200-1500 cc/ hari Hepatitis B Kronik Inj Cefotaxime 1 gr/ ulang
BAB (+) Penumonia HAP 8 jam
mata kuning (+),
Anemia ec Inj. Tramadol 100 mg
Pasien sulit PD: Sama dengan sebelumnya. Penyakit Kronik Furosemide 1x40 mg
tidur, Batuk (+), Generalized Spironolakton 1x 100
dahak (-), Jawaban Konsul PAI Anxiety Disorder mg
demam (-), BAB S : Sesak nafas (+), Batuk (-) Depresi Sedang Inj Ketorolac 30
(+) normal O : Sens CM Hiponatremia (126) mg/8 jam
SP: Bronkial di lapangan tengah paru Hipoosmolar (267) Propranolol 1 x 20
kanan dan kiri. Hipervolume mg
ST: Rhonki (+) di lapangan tengah paru Hipoalbuminemia Lamivudin 1x 100
kanan dan kiri. (2,5) mg
CURB65: Skor 1
Skor PSI : 149 ( Mortality: 27-29,2%) MST tab 3x5 mg
A: Paracetamol 2x1000
Hepatocellular Carcinoma mg
SH stadium dekompensata Gabapentin 1x100
Susp. Pneumonia HAP mg
P: Sesuai TS GEH CTM 3x1
R: Susul Hasil foto toraks ulang
18
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
tampak kelainan
Darah Rutin:
Hb: 8,3 g%, Leukosit: 18.620 /mm3,
Trombosit: 616.000/mm3, MCV: 96 fL,
MCH: 35,8 pg, MCHC: 37,4 g%
Kesan: Anemia normokromik normositik
+ Leukositosis
19
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung
Hepatocellular Carcinoma
Nama Penderita : Jakin
Frederick Wilson Sitanggang Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata, Child Pugh
Fr5d 7 C5 4 8 7 8
No. RM. : 754878 Hepatitis B Kronik
Susp Penumonia HAP dd TB Paru Masalah
Tanggal Anemia
No. M A Sec A Penyakit
L A H Kronik Terkontrol/
Ditemukan Generalized Anxiety Disorder Selesai/ Tanggal Tetap
Tanggal
1 10 September 2018 Depresi
Hepatocellular Sedang
Carcinoma X
Hiponatremia (126) Hipoosmolar (267) Hipervolume
2 10 September 2018 Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata, Child X
Pugh C Hipoalbuminemia (2,5)
3 10 September 2018 Hepatitis B Kronik X
4. 10 September 2018 Anemia ec Penyakit Kronik X
5. 10 September 2018 Hiponatremia (126) Hipoosmolar (267) X
Hipervolume
6 13 September 2018 Generalized Anxiety Disorder X
7 13 September 2018 Depresi Sedang X
8 18 September 2018 Penumonia HAP X
AdVitam : Dubia ad bonam DPJP : dr. Masrul, SpPD, KGEH COW :dr. Laura, dr. Hasbi
AdFunctionam : Dubia ad Malam Presentator : dr. Chairunnisa Dokter Ruangan : dr. Tri,
AdSanationam : Dubia ad Malam dr. Indah, dr. Retno, dr. Alif,
dr. Chairunnisa
20